Кариес на начальной стадии, зубы, на которых будет сниматься ткань, изолированы коффердамом. Это настолько очевидно, просто и так улучшает результат даже простых вмешательств, что в регионах вас сожгут на костре за одну только мысль делать так постоянно.
Началось с того, что мы привезли операционные микроскопы. Сегодня врачи в моей клинике не работают без них в принципе. И это вызывает довольно сильный холивар даже среди очень опытных стоматологов на рынке. Первый практический результат был в том, что мы очень сильно снизили процент осложнений, и пациенты это быстро (примерно за год) поняли по отзывам. Мы стали сильно больше зарабатывать.
Или вот приборы для флоуметрии и просвечивания тканей ультрафиолетом. Зачем, когда есть рентген или КТ? А затем, что бывают беременные женщины, которым лечат кариес, когда проблема в пульпите. То есть им просто не могут правильно диагностировать проблему без снимка, а мы можем.
У нас стоят 3D-принтеры. Мы печатаем на них навигационные шаблоны с дырками, чтобы вставить вам в рот форму, полученную фотограмметрией (панорамной съёмкой камерой внутри рта). Они встают чуть ли не со щелчком ровно по зубам и дают точность до сотых долей миллиметра по позиционированию имплантов. У нас есть ещё много игрушек, но главное изменение в медицине и в стоматологии не в них.
Главное — то, что примерно с появлением Интернета поменялся научный подход. А мы в России отстали в своём консерватизме лет на 30. Но я пришёл сюда не ныть, поэтому расскажу и покажу на конкретных примерах проблемы карательной стоматологии и возможные решения. Если вы готовы вкладывать в прикладную науку, конечно.
Простой навигационный шаблон: печатается при пациенте на 3D-принтере и гарантирует, что сверло пойдёт под нужным углом, не соскользнёт и войдёт на нужную глубину.
Что мы делаем
У меня сейчас одна из самых технологичных стоматологических клиник в России (и в мире мы в верхних двух процентах). Когда-то это было не так. Когда-то мы были молоды и хотели улучшить мир. И нам очень повезло, что мы были знакомы с отвратительными капиталистическими моделями, где бизнесмены делают что-то хорошее только ради денег. Очень быстро выяснилось, что на прикладной науке можно заработать. Особенно когда вы собираете штат врачей, способных делать то, чего не делают больше нигде на континенте. Точнее, зарабатываете вы не на этом, а на потоке пациентов, которые ценят, что с ними работают люди с руками из нужного места.
Советский фреймворк предполагает, что гражданская медицина — творческая профессия. Западный фреймворк говорит нам о том, что любая врачебная ситуация состоит из трёх частей: диагностики, подбора кейса и реализации вмешательства.
Диагностика — это когда вы правильно поняли, что именно с пациентом. Подбор кейса — это когда к этому состоянию пациента вы выбрали лучший метод вмешательства исходя из своих возможностей (приборов, материалов и навыков). Реализация — это когда ещё и сделали это правильно.
Реализация в СССР всегда была отличная. Наши врачи всегда выделялись отличными мануальными навыками благодаря сильной школе. Диагностика была нормальная — не космос, но пациенты редко умирали оттого, что их лечили не от того. А вот с выбором кейса всегда была беда, потому что врачи крайне редко умели считать статистику.
Дело в том, что в медицине нет никакого творчества. Есть максимально точное определение ситуации, выявление значимых факторов и сопоставление со значимыми факторами вариантов вмешательства. Задача — понять, какой вариант и как именно реализованный будет для пациента оптимальным. Для этого нужно делать не то, что вы умеете лучше всего, и не то, к чему вы как врач привыкли, а то, что доказало свою эффективность статистически.
Как вы знаете по ситуации вокруг вакцин, даже просвещённые, казалось бы, люди могут оказаться теми ещё мракобесами в прикладных аспектах.
Более того, современная наука требует совместных действий многих врачей во многих клиниках для наработки одинаковой статистики и правильных клинических исследований. И если в Европе для этого есть все инструменты, то в России я очень слабо представляю себе региональную клинику, которая помогает другой региональной клинике для славы чужого врача. У нас просто нет медицинского сообщества, готового совместно развивать науку. Точнее, в последние годы оно появляется, но это слишком медленно. И его развитие сильно замедлено и образованием, и нормативной базой, и вообще традициями.
Ну и ещё тем, что зарабатывать на науке какое-то время было стыдно. А я придерживаюсь мнения, что медицина может развиваться только при финансировании. А чтобы её кто-то финансировал, нужно, чтобы в этом был виден долговременный коммерческий интерес.
Когда мы стали клиникой, способной напугать менеджера среднего звена счётом, но при этом с лучшим оснащением в Москве, то стало понятно, что smart is a new sexy.
А что не так с ОМС?
То, что там вам вырвут зуб.
Главная задача ОМС — снизить смертность за наименьшие деньги. То есть когда есть выбор, сохранять что-то с очень сложной процедурой или отпиливать, обычно часть тела падает в тазик. Но если ноги ещё как-то пытаются сохранить, потому что без ног совсем плохо, то с зубами протокол простой. Если это требует вмешательства дольше 15 минут — клещи практичнее. Я, конечно, очень утрирую и упрощаю, но при норме 15 минут на пломбу в бюджете 220 рублей можете сами оценить вариативность и глубину подходов врача.
ОМС обычно адаптирует что-то очень надёжное из коммерческой медицины, что уже встало на поток. Коммерческая же медицина (как и государственная) развивается, когда её финансируют. А у нас сейчас вся российская и СНГ-стоматология держится на энтузиастах. Это люди, которые понимают, в каком году живут, берут новейшие методики и технологии и интегрируют их в практику. Но есть и те, кто выучился в 80-х в институте, получил диплом и продолжает с остервенением рвать зубы.
Пример про микроскопы
Это вот такие устройства, которые полностью меняют посадку врача в стоматологии:
Исторически сначала с ними начали работать хирурги-офтальмологи, потому что пойти и купить пару запасных глаз довольно сложно. А зубов у человека много, поэтому в стоматологию они пришли позже. И если в случае с глазом их использование достаточно очевидно, то в случае с зубами всё ещё вызывает вопросы.
Отвечаю на основные:
- Да, в них другая посадка и другой угол работы, что означает новые привычки в мануальных навыках. Эта посадка расслабляет руки и позволяет работать без ошибок куда дольше. Меньше тремора, меньше напряжений на сложных углах, доступ обычно шире.
- Да, в них гораздо лучше видно, что происходит. То есть это повышает точность любых манипуляций, как только вы наберёте достаточно навыков. И да, если у вас плохие мануальные навыки, то микроскоп ярко покажет вам, какое вы ничтожество. Самооценка в первые дни страдает.
- По мере старения стоматолога растут диаметр сверла и количество пломбировочного материала, потому что зрение с годами уже не то. После 35–40 лет начинаются нарушения аккомодации глаза, и врач начинает хуже различать мелкие детали при работе с пациентом. Микроскоп компенсирует это и даёт нечеловеческую точность зрения даже самым пожилым врачам, что в сочетании с их опытом делает их просто богами точнейших вмешательств. Для многих это второе профессиональное дыхание.
- Для молодых врачей микроскоп означает более быстрое обучение, поскольку сразу же формируются правильные навыки.
- Сразу видно куда больше, чем просто глазом. Когда я первый раз взглянул для контроля вмешательства, то мне сразу же захотелось переделать всё. Дело не в глазах, дело в мозге. Картинка в мозгу была в 15 раз больше. Суть успешного лечения тех же корневых каналов в том, чтобы их правильно расширить, вымыть оттуда всю грязь, высушить и потом запломбировать. Протокол не менялся десятилетиями, менялись инструменты и химия. Глазами вы просто видите, что отмыли канал хлоркой (гипохлоритом натрия) и пломбируете. А микроскоп показывает, что там ещё лежит всякий мусор: пломбировочный материал другого доктора, пульпа, ворс от бумажных штифтов (которыми канал сушится). Скажу честно: это не моя идея привезти микроскоп, это один из врачей сам попросил для каналов. Но после этого показал всем, и мы пересели за них. При таком увеличении можно использовать сам бур как линейку. Вот для виниров мы хотим оставаться в пределах эмали, защищающей дентин. Если надо убрать 0,2 миллиметра, то это пятая часть бура толщиной 1 миллиметр. Попробуйте так без микроскопа.
- Есть возможность фото- и видеофиксации.
- Микроскопы открывают новый уровень операций. Когда делается пересадка лоскутов слизистых, можно сопоставить ткани так точно, что васкуляризация начинается в момент окончания операции, а не через сутки. И про это есть исследования.
Для обывателя всё это не очень важно. Важно то, что мы умеем спасти почти любое воспаление. Процент успешных случаев вырос до 90 % по сравнению с 60–70 % обычной статистики перелечивания корневых каналов. Появляется такая суперважная вещь: если зуб продолжает болеть после вмешательства в канал, то вы точно знаете, что дело не в канале. Это критически важно для того, чтобы не открывать его второй раз. Потому что есть уверенность, что чистка была качественная.
Смотрите, вот зуб на платке, изолирующем его от слюны (к другой стороне зуба всё ещё прикреплён пациент):
А вот так его видно в микроскоп:
Видите? Канал чистый.
Пример про платок
Эта штука называется или коффердам, или раббердам. Пластина из латекса, которая изолирует зуб от слюны, воздушных течений изнутри пациента и так далее. Это та самая изоляция, за отсутствие которой в США можно подавать на стоматолога в суд. Если вы после вмешательства по зубному каналу поняли, что такой пластины не было и работал он «по живому», то можете смело засудить его на несколько миллионов рублей почти со стопроцентным шансом.
Угадайте, как часто его используют в России.
И это при том, что есть прямые исследования того, насколько он уменьшает побочные эффекты разных вмешательств. И ладно бы он просто их уменьшал, мы же любим рисковать и готовы терпеть боль за экономию в 10–15 тысяч рублей, правильно? Можно добавить, что это вмешательство принципиально другого качества: например, с ним виниры не отваливаются, качество адгезивной фиксации на порядок выше.
Но если коффердам я ещё вижу в стоматологиях, то вот навигационных шаблонов уже почти нет.
Пример про навигационные шаблоны
Сверху поста есть одна картинка, вот ещё одна:
На фото — довольно грубый шаблон, а мой коллега Гусейн рядом писал про свою научную разработку более сложных. Пост вот. Кратко: представьте, что вам нужно поставить микроимплант в человека. И хорошо бы взять тоненькое такое сверло, сделать дырку в черепе со стороны ротовой полости (в нёбе, например) и попасть с первого раза. А если пациент дёрнется или что-то ещё пойдёт не так — ничего не перекосить.
Ну или представьте, что вы просто хотите контролировать ход сверла при более простой работе.
Что делает нормальный врач? Старается уменьшить тремор рук упражнениями, усыпляет пациента наркозом и берёт сверло потолще, чтобы точно попасть. Обычно используются все три метода. Что делаем мы? Мы берём с вас дорого за то, что медицина у нас малоинвазивная. И делаем на 3D-принтере вот этот самый шаблон, с которым можете дёргаться сколько хотите. Но обычно работа по нему занимает буквально секунды, потому что вжжжж — и готово без всяких вторых–пятых–шестых подходов.
Чтобы сделать такой шаблон, надо иметь нормальную диагностику, софт проектирования и знать математику (мы разрабатывали часть этого софта для этого, для применения не надо знать математику). Вот так это выглядит при планировании:
И установка импланта по шаблону:
Раньше было так, что один врач ставит имплант, а второй прикручивает туда коронку, и она не встаёт под нужным углом. С шаблоном это в принципе нереально.
Диагностика
КТ высокого разрешения — понятно.
Важно делать быстро. Вот я прямо в кабинете получаю к ней доступ, пока пациент лежит:
К слову, у нас нет бумажных снимков, но есть негатоскопы (просмотровые столы). Потому что таковы требования нормативов.
Ещё нужна сканирующая камера, которая вводится в ротовую полость и всё там снимает. Фотограмметрия (или 3D-сканирование через фото) настоящих зубов в разы лучше, чем то же самое сканирование их оттисков.
В том числе для маленьких детей, которые часто вообще не дают сделать оттиск. А камеру даже если оттолкнут — не страшно, мы ещё раз отсканируем, она очень быстрая.
Микроскоп даёт возможность смотреть на зуб в разных диапазонах, в том числе в ультрафиолете. Вот тут видны реставрационные материалы. А вот вам пример обычного снимка:
И аналогичный поиск кариеса с окрашивающей подсветкой:
Полезно иметь такое прямо в операционном микроскопе, чтобы не убирать лишние ткани. Это не суперпрорыв, но очень удобно.
По статистике США, 80 % кариесов можно было бы диагностировать раньше. Поэтому у нас, например, так:
- Прицельные внутриротовые снимки.
- Прицельные интерпроксимальные снимки.
- Компьютерная томография.
- Инструментальные методы обследования.
Если вас пугают снимки в плане лучевой нагрузки, то сразу скажу, что она по сумме снимков примерно в 80–150 раз меньше одного прохода того панорамного сканера, куда вы пихали голову в кабинете у зубного врача в любой средней клинике. Потому что технологии.
Интерпроксимальные снимки, где на один снимок помещается сразу восемь контактных поверхностей, делают редко, а они важные, потому что видно кариес самый-самый маленький. КТ помогает увидеть все зубы в объёме, в повороте, видно все воспаления. Телерентгенограмму делают в основном ортодонты или при сложном ортопедическом лечении. Это специальное исследование для проведения антропометрических исследований, то есть оно даёт снимок головы один к одному, и можно проводить угловые измерения величины. Фотопротокол важен для сравнений до и после, потому что это важно и пациенту, и врачу для обучения. Если фотопротокола нет, то через несколько лет будет сложно восстановить картину.
Так, а что не так с отечественной медициной?
Проблема не в том, что нет технологий. Они есть, вот эти устройства, мы их привезли и поставили, никто не мешает повторить. Проблема в том, что вместе с устройствами должно прийти другое мышление.
Мне нравятся страны, где вкладывают деньги в научные разработки, где врачи начинают читать лекции на основании своего опыта, обобщая его численно и доказательно. Где вся стоматология строится строго на базе научных доказательств.
У нас она во многом доморощенная. Исторически так, что «как папа делал, так и я буду делать». А в научной медицине персональный опыт врача — это наименее достоверный источник. Нужно делать не как папа советовал, а придумать метод, опробовать с согласия пациента, попросить 100 врачей применить такой же метод в такой же ситуации, собрать данные, независимо измерить и оценить результат, описать его, доказать и попытаться опровергнуть. Тогда со временем это становится системой. А система превращается в рутину. В рутине нет творчества — есть предсказуемый результат.
У нас система останавливается примерно в том месте, когда нужно отойти от шаблонов институтского образования и узнать что-то новое, что произошло в мире. Для этого необходимо пройти курсы у врача, который отработал и научно обосновал метод. Возможно, я жесток, но ОМС не позволит врачам даже заработать на курсы нормального повышения квалификации.
Как в России набрать 100 случаев для статистики и обоснования метода? Либо работать 15 лет, и тогда это уже устареет. Либо сфальсифицировать, что на практике случается куда чаще. Мне нравится система, когда врач нарабатывает примерно 40 кейсов, а потом говорит сообществу: вот, смотрите, похоже, работает. Попробуйте у себя. Это есть в американской школе, в немецкой. Устроено немного по-разному, но важно то, что есть доказательство. Каждый раз ты расширяешь знание: если бы врач не знал двух других методов, то подошёл бы типовой из института. А здесь врач мыслит и понимает, почему и зачем он делает ту или иную манипуляцию. Это и есть «выбор кейса» — способность, часто недоступная в региональной медицине.
Это важно, потому что есть тот же софт-тач-метод в аугментации. У него известный процент осложнений (очень маленький), почти нет рисков, хороший процент успеха. То есть, сделав всё по технологии, вы будете точно знать, что если не получилось — это у вас руки кривые, а не с методом что-то не так. Это даёт быструю обратную связь. Я знаю много врачей, которые работают с методами с семидесятипроцентным статистическим успехом, но при этом не считают статистику за периоды, потому что страшно. А ведь важно знать, где ты промахнулся, и, если это так, то та же видеофиксация с микроскопа поможет разобрать случай с коллегами.
Следующая особенность — недодиагностика в сочетании с низкой культурой общения. Врач редко объясняет, что делает, зачем делает и как делает. Врач редко проводит диагностику с поиском причины заболевания. Это похоже на то, как приходить к отоларингологу с насморком, а он вылечит его только в правой ноздре, потому что на левую жалоб не было. В принципе не должно быть такого, чтобы пациент ушёл без знания своих диагнозов. У нас же чаще всего не врач говорит пациенту, что лечить, а пациент отвечает на вопрос: «Ну, что сегодня делаем?»
В эстетической стоматологии нужны нормальные планы и пояснения, зачем всё это и к чему приведёт:
Тут на снимках — состояния «Было», расчётная проекция, рендер ожиданий и в конце фото «Стало».
Знаете, почему такие планы часто не фиксируются? Потому что это требует проработки хорошего междисциплинарного взаимодействия. У нас коллегиальных решений почти не бывает, решает, сохранять или не сохранять зубы, врач, к которому обратился пациент. Поэтому не начинайте с хирурга в малых клиниках; кстати, у него выбор кейса довольно однозначен.
Но подвижки есть. Я вижу, как энтузиасты объединяются и двигают науку. Я вижу, как рынок пихает людей: его требования меняются. 30 лет назад люди хотели, чтобы не было щербины, рот не был похож на поле боя, а лечение было хотя бы не очень болезненным. Потом пошёл крен в комфортность, и вот наконец-то теперь приходят дедушки, которые хотят жевать стейк. И знают, что это возможно. И люди, которым нравится хорошо выглядеть. Понимающие, что боли не будет. Кстати, да, мы можем сделать всё во сне или под закисью азота, когда вы будете смеяться, как викинг, радующийся битве (тут главное — не переборщить). Кстати, да, неглубокий наркоз и медикаментозный сон: мы умеем погружать вас в сон и лечить под местным обезболиванием. Мы умеем стирать вам память о манипуляциях (речь идёт про седацию пропофолом). Это при том, что в ОМС даже биопсию берут без пропофола, потому что боль пациента не влияет на его выживаемость. Потерпит. На практике это означает, что дети не боятся врача, потому что они любят быть «пилотами истребителей» или смотреть мультики под закисью азота. А взрослые готовы на сложные манипуляции с пониманием, что страдать не придётся.
В целом про «страдать не придётся» сейчас пошёл большой сдвиг на повышение качества жизни. У нас, например, до сих пор почти любая онкология — это приговор, рок. В США и Германии отношение такое: это просто заболевание, его надо вовремя вылечить и поддерживать качество жизни. Бывает, но это не так страшно, как могло бы быть. Очень большое влияние это оказало на временную реставрацию, когда пациенту вынимают зубы и не отпускают его в таком виде, а что-то ставят, чтобы жевать на выходе из клиники. А потом временное меняют на постоянное, но без зубов пациент из клиники не выходит никогда. У нас была женщина, у которой муж не заметил, как ей поменяли шесть зубов.
Мы делаем что можем и рассказываем об этом. Это тоже меняет ситуацию.
Всё красиво, а как выглядят реально опасные исследования?
Есть у нас в стоматологии такая вещь, как BMP-1, он же — Bone morphogenetic protein. Выглядело как перспективная технология наращивания тканей клетками самого же пациента. Но что-то люди начали умирать после приёма у стоматолога. Придумали вторую версию: делают разрез, кладут губку с BMP-2, начинает расти. Проблема в том, что непонятно, как этот рост остановить. И непонятно, что растёт: не всегда это кость. Полностью управлять процессом пока не научились, а проводить опыты надо.
Российский подход — делать нелегальные операции.
А можно договариваться с бомжами, они часто не против тренировать хирурга за деньги, которые конвертируют в водку. Либо договариваться с заключёнными и так далее. В России опять же была история с обучением имплантологии через заграничные выезды. Брали группу молодых хирургов, вывозили на Шри-Ланку, там бесплатно делали людям зубы. Хирурги как раз набивали руку. Люди радовались, потому что новые зубы и бесплатно. Я видел тур в Бразилию в деревню: приезжаешь, там кабинет, люди понимают, что ты начинающий врач, но верят тебе больше, чем местному знахарю.
Если все участники процесса понимают риски — наверное, это лучше, чем когда вы приходите в клинику, а вам не говорят, что хирург делает этот метод в первый раз. Или хотя бы когда нагружают нового врача со скидкой, объясняя скидку тем, что он новый, а не режут, как обычно, без объяснений.
В общем, у нас тут каждый день — борьба. Если вам интересно дальше про науку в стоматологии — оставайтесь с нами. Следующий пост будет про то, за что именно мы берём хорошие деньги и почему критически важно не давать врачу премию в зависимости от суммы установленных золотых штифтов. А пока на всякий случай отмечу, что в России можно заниматься наукой, это интересно, на этом можно заработать, но улучшить можно много чего. И мне бы лично этого хотелось.
