Cognitive therapy и мобильные приложения против невротической депрессии

Только примерно 20% больных реальной депрессией ищут медицинскую или психологическую помощь, причем большинство из них обращаются к участковым терапевтам и неврологам. Те, в свою очередь, не всегда готовы к правильной диагностике, вследствие чего лишь около 30% депрессий (из числа 20% обратившихся) диагностируются своевременно и из них лишь 25% пациентов, в среднем, получает необходимую антидепрессивную терапию, лекарственную или иную. Трагичность (почему бы и не да) этих цифр тем более очевидна, если учесть тот факт, что в 60-70% случаев правильное научное лечение приносит пациентам быстрый желаемый эффект.

Я не буду рассказывать дальше, как бывший детско-подростковый психиатр, про лечение психотропными препаратами (которые без плацебо только, конечно) и про другие методы физического лечения, хотя есть несколько десятков международно доказанных методик, например, определённые физические упражнения, массаж, светотерапия и т.д. (если надо, то могу потом, ибо обе диссертации именно про это были).

Скажу только, что современные антидепрессанты могут более безопасно сочетаться с другими лекарственными средствами (антигипертензивными, бета-блокаторами, антацидами, антигистаминными препаратами, оральными контрацептивами), другими психотропными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами), они также не взаимодействуют с алкоголем и уж, конечно, во всём мире их назначают вместе с разной психотерапией (ПТ). Мне хочется рассказать про самое лучшее направление ПТ - когнитивную терапию (КТ), ибо она самая доказанная, самая краткосрочная (быстрая) и крайне прозрачная по механизму действия. На Хабре её уже частично описывали, как и депрессию вообще, поэтому мне придётся, к счастью, рассказать только про несколько конкретных приёмов КТ и мобильные приложения по профилю).

Весь прикол КТ в том, например, что известен эксперимент, в котором однажды один ученый впрыскивал в кровь испытуемым добровольцам в большой дозе адреналин, не говоря им, что это он. Люди становились психосоматически и объективно, по показаниям приборов, возбужденными, но 2/3 из них заявляли, что не испытывают «никаких эмоций», а 1/3 говорила, что испытывала что-то «похожее на эмоцию». Исследования других ученых показали, что одного физиологического возбуждения (или другого ощущения) недостаточно для возникновения эмоции, необходимо, чтобы человек распознал это реальное возбуждение, осознал, оценил и обозначил его словесно, мысленно, как это ему свойственно. Например, учащенное после подъема по лестнице на 10-й этаж сердцебиение ипохондричный пессимист назовет «страшным приступом тахикардии», а спортивный оптимист - «кайфовой тренировкой кровообращения». Изменения в организме у обоих одинаковые, но через минуту или час у первого настроение и здоровье ухудшится («приболел»), а у второго - улучшится («потренил»), причем не только субъективно, но и объективно, по показаниям самых современных высокоточных  приборов.  Получается, что отрицательные или положительные эмоции - следствие привычного (чаще наученного или наследственного) оценивания и убеждения в том, что они вызваны вредной или полезной данной конкретной причиной. Приблизить субъективное к объективному ради здоровья и успеха первоклассно помогает как раз КТ.

Начало практики  когнитивной самокоррекции  включает более подробное информирование о её «философии»  (коротко повторим - эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка) и о последовательных этапах восприятия события человеком в виде:

Ао --> Ас --> В --> C

Ао - объективное событие (как бы описанное научной группой каких-либо внешних наблюдателей), Ас - субъективно воспринятое событие (описанное вами), В - ваша система оценки, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С - эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и медицинские симптомы.

Описательные мысли, как уже отмечалось, соединены с оценочными установками связями разной степени жесткости. Начиная от абсолютно исключающих какие-либо варианты, протекающих по типу рефлекса, при которых отношение к событию уже предопределено и тогда можно говорить о наличии у вас иррациональной установки (ИУ), заканчивая многовариантными, когда при принятии решения о действии осуществляется анализ альтернативных вариантов, хотя он может протекать неосознанно, и тогда можно говорить о наличии рациональной установки. Цель КТ – перевод в проблемных ситуациях с иррациональных, депрессивных и стрессовых установок на максимально рациональные и приятные.

Работа в КТ всегда строится с учетом схемы «А, В, С». Сначала:

Первый этап - выяснение, прояснение слагаемых события (А), в том числе элементов, наиболее эмоционально затронувших вас, вызвавших неадекватные реакции. Фактически у всех нас на этом этапе происходит индивидуальная, личностная оценка события. Выяснение же позволяет вам различать события, которые могут или не могут быть изменены. При этом цель когнитивной СК - не поощрение вас к уходу от столкновения с событием, не резкое изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных убеждений, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого - принятие решения об изменении ситуации. В противном случае вы сохраняете потенциальную уязвимость в сходных ситуациях, т.к. от себя уйти никому ещё не удавалось.

Второй этап - понимание следствий (С), прежде всего эмоциональных воздействий события. Цель этого этапа - выявление всего диапазона душевных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко узнаются вами. Некоторые из них подавляются и поэтому не осознаются из-за включения «рационализации, проекции, отрицания» и некоторых других психологических механизмов защиты.

У кого-то из нас осознание и вербализация (проговаривание) испытываемых эмоций затруднены также из-за словарного дефицита (например, великое спокойствие - это не просто «не- раздражительность»), у других из-за поведенческого дефицита (нет в арсенале стереотипов и примеров поведения и мышления, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций). И потому такие люди реагируют полярными эмоциями, например или «безумно» сильной любовью, или полным отвержением, без золотой середины.

Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели второго этапа используется, кроме того, ряд специальных приемов:

а) самонаблюдение за мимическими проявлениями при вашем воспоминании об эмоции и предоставление письменной обратной связи вами самими,

б) высказывание предположений о чувствах и мыслях у другого человека в подобной ситуации (обычно такое высказывание соответствует вашим неосознаваемым эмоциям).

Под такими ошибками мышления имеется в виду нарушение когнитивной переработки информации, которое искажает видение объекта или ситуации. Ложные мысли путём самовнушения становятся причиной «сверхценных идей» и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций и, затем, поведения, в том числе, конфликтного. Поэтому целью когнитивной самокоррекции (и индивидуальной и семейной) является исправление неадекватных мыслей.

Выявление системы оценочных мыслей (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно. Осознанию же их помогают также такие конкретные приемы:

a)         «вспоминательная» фокусировка на тех мыслях, которые приходили Вам на ум в момент столкновения со стрессовым событием,

b)         высказывание вами самими гипотетических предположений типа «У меня в такой стрессовой ситуации возникли бы следующие мысли»,

c)         вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдет самое худшее в ситуации стресса, что же это будет?» и др.

Выявлению ИУ очень здорово помогает анализ используемых вами слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень вашей эмоциональной вовлеченности в депрессию или стресс («ужасно, потрясающе, невыносимо» и др.), имеющие характер обязательного предписания («необходимо, надо, должен, обязан» и др.), а также глобальных, абстрактных оценок лица, объекта или события («совсем плохо, всегда хорошо»). И все эти слова и мысли неконкретны, нереальны, неэффективны и болезнетворны. Можно доказать это. Легко.

Самая распространенная группа ИУ, создающих всеразличные проблемы  - это «катастрофические установки» (отмечайте тут возможные ваши):

·        Я настолько расстроен(а) и несчастлив(а), что не могу это выдержать.

·        Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему.

·        Я чувствую, что как личность, я полный(ая) неудачник(ца).

·        Я полностью не удовлетворен(а) жизнью и мне все надоело.

·        Я постоянно испытываю чувство вины.

·        Я чувствую себя уже наказанным(ой).

·        Я себя ненавижу.

·        Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять.

·        Я виню себя во всем плохом, что происходит.

·        Раньше я мог(ла) плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.

·        Теперь я постоянно чувствую, что раздражен(а).

·        Я полностью утратил(а) интерес к другим людям.

·        Я с трудом заставляю себя сделать что-либо.

·        Я полностью утратил(а) сексуальный интерес.

·        Мой аппетит теперь значительно хуже.

·        Я очень обеспокоен(а) своим физическим состоянием и мне трудно думать о другом.

Если у вас даже один или более плюсов – следует обратиться к врачу-психотерапевту или психологу. Есть про это опросники, вот два примера аппликаций в ГуглПлее - Тест на депрессию и моя старая модификация Тест оценки депрессии.

С другой стороны, чем чаще вы повторяете про себя, как формулу самовнушения, эти вышеперечисленные фразы и слова - установки, тем больше они имеют возможность стать депрессивной реальностью. Я всей душой желаю, чтобы у вас не было таких самоощущений и самоубеждений. А были светлые и весёлые.

Следующие же духовные враги психосоматического здоровья и эффективного развития, которых тоже желательно заменять на более оптимистичные и уверенные убеждения, менее катастрофичны и опасны, нежели предыдущие, но зато чаще встречаются у всех нас (ставьте мысленно плюсы, если есть соответствия): 

·        Я расстроен(а).

·        Я все время расстроен(а) и не могу от этого отключиться.

·        Я чувствую, что озадачен(а) будущим.

·        Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.

·        Я чувствую, что пережил(а) больше неудач, чем другие люди.

·        Когда я оглядываюсь на мою жизнь, я вижу в ней очень много неудач.

·        Я не получаю столько же удовольствия от жизни, как и раньше.

·        Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.

·        Достаточно часто я чувствую себя виноватым(ой).

·        Большую часть времени я чувствую себя виноватым(ой).

·        Я чувствую, что могу быть наказан(а).

·        Я ожидаю, что могу быть наказан(а).

·        Я разочаровался(ась) в себе.

·        Я себе противен(на).

·        Я критикую себя за ошибки и слабости.

·        Я все время обвиняю себя за свои проступки.

·        Сейчас я плачу чаще, чем раньше.

·        Теперь я все время плачу.

·        Я более легко раздражаюсь, чем раньше.

·        Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.

·        Я почти потерял(а) интерес к другим людям.

·        Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.

·        Я больше не могу принимать решения.

·        Я знаю, что выгляжу безобразно.

·        Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.

·        Я совсем не могу выполнить никакую работу.

·        Сейчас я сплю хуже, чем раньше.

·        Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше обычного и мне трудно заснуть опять.

·        Теперь я устаю быстрее, чем раньше.

·        Я устаю почти от всего, что я делаю.

·        Я не могу ничего делать из-за усталости.

·        Мой аппетит стал хуже, чем раньше.

·        Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными вопросами.

·        Меня очень тревожат проблемы моего соматического здоровья, такие как боли, нарушения дыхания, сердцебиения, расстройства желудка и многие другие

·        Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать.

Результаты:   0-1 –  нормально, до 5 плюсов – требуется помощь психолога, более 5 – нужно к врачу-психотерапевту или психиатру.

Цель диагностического этапа реализована, когда в области стресса или депрессии выявлены такие или им подобные ИУ, показан характер связи между ними и отношениями в семье, на работе и т.д.  Уточнение рациональных установок и целей также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена. Что мы и сделаем, насколько это возможно, чуть дальше. Хотя в приложения есть хорошие для здесь и сейчас), например - Mindspa: психологическая помощь в любой момент или Психология самооценки: 6 практик. Личностный рост с BestHelp — Психологическая помощь онлайн.

Если мы поняли, что восприятие любого объекта или события оценивается мышлением (внутренней речью) и, только осознав это «думательное» звено, можно понять и улучшить свои любые эмоциональные и поведенческие реакции, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических и телесных расстройств, связаны с ошибками мышления у любого из нас, то можно начинать психокоррекцию.

Чтобы успешно уменьшить депрессию и любые неприятные мысли, обязательно нужно понять и принять базисное и наиглавнейшее положение когнитивной самокоррекции о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». КТ уже началась сразу после осознания и принятия вами самими (и только так) некоторых ваших суждений и идей о проблемах и желаниях с постепенным переводом некоторых из них на позиции улучшения ИУ.

Работу, которую проводит когнитивный психотерапевт с клиентом, можно сравнить с коррекцией движений пальцев при игре на гитаре или пианино. Хотя можно и с самоучителем работать, без учителя «игре на душе». В когнитивной самокоррекции, в любом случае, считается весьма желательным максимальное и самостоятельное применение вашего уже имеющегося личного опыта в быстром, полезном и выгодном решении прошлых жизненных задач и перенос правил их решения на существующие проблемы.

Максимально быстрое осознание способов неадекватной обработки информации и замена их правильными - таковы главные общие задачи когнитивной самокоррекции. Она наиболее показана людям с 14-16 лет со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Т.е. «сознательным товарищам».

Важная задача начального этапа - письменное описание проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психическим), так и просто к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней воздействия КТ. Другим вариантом описания проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепочку, что иногда приводит к выходу на уровень ваших конкретных ощущений. Этому посвящены минимум два мобильных приложения - Когнитивная Tерапия: Три Колонки и Личный дневник настроения и эмоций, ежедневник.

Следующий этап - осознание, вербализация неадаптивных мыслей, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае после понимания вышеназванных основных положений о некоторых законах когнитивной самокоррекции вам следует начать более заботливо обращать особо пристальное внимание на необходимость проведения различий между объективной реальностью (чувственным уровнем обработки информации) и воспринятой реальностью (вашими мыслями).

Уровень вашего субъективного восприятия чего-либо всегда зависит от индивидуальных познавательных процессов и связан с интерпретацией - обработкой сигналов первого, физического уровня (от органов чувств). Уже на втором, психическом уровне (мышления) у вас могут появиться значительные искажения из-за сбоев, ошибок и протекания когнитивных процессов, например, из-за автоматически включающихся в этот процесс однобоко оценочных мыслей. Экспериментальный метод предполагает погружение вас в конкретные значимые ситуации, в том числе и, особенно, по принципу переживания «здесь и сейчас» далекого прошлого, текущего настоящего и возможного будущего.

Обращение вашего внимания на параллельно текущий поток мыслей в стрессовой ситуации, осознание этих мыслей (вплоть до записывания на бумаге) обучит вас методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивной убеждений может быть облегчено также с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Кстати, термин «неадаптивная установка» применяется к любой авто-мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы.

В технике коллекционирования вам просто-напросто предлагается быстренько сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней и запоминать их. Неадаптивные убеждения, как правило, носят характер именно «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для вас всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют ваши поступки. Сфокусировавшись на них, вы можете распознать их и зафиксировать письменно, почти нотариально.

Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих всеразличными страхами. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить эти автомысли в более развернутом письменном виде. Тоже есть мобильные приложения, два из них - Дневник психологического и эмоционального здоровья и Дневник с вопросами для самоанализа и саморазвитие.

Важным этапом  когнитивной самокоррекции являются самостоятельные задания, способствующие закреплению улучшенного поведения. Они также могут проводиться на уровне мышления, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность когнитивной самокоррекции оценивается с учетом всей информации о продвижении вас в направлении здоровья и успеха, как вы их понимаете сами. Конкретно и без базара, философии и болтовни.

Вы можете сказать - «хватит указывать, кто виноват, лучше опишите что, когда и как делать!». Чрезвычайно согласен, настолько, насколько это только возможно.

Например, есть практический метод «заполнения пустот» тысячами людей, давно и эффективно используется в ситуациях, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов у человека носит умеренный характер и убеждения, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки для него самого. В этом случае используется схема анализа «А, В, С». где вы наблюдаете за последовательностью внешних событий (А) и эмоциональной реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если вы заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, т. е. обозначается В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в когнитивной самокоррекции признается существование неадаптивных убеждений «B» как в словесной, так и в образной форме.

После этапа обучения вас умению идентифицировать свои неадаптивные мысли в боевой обстановке нужно обязательно научиться рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением. Вы рассматриваете свои неадаптивные убеждения, автоматические мысли, как, в той или иной степени, обособленные от реальности психологические явления. Про это есть тоже два мобильных приложения - Анти-депрессия и АнтиДепрессия.

Отдаление повышает способность вас проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю») и неопровержимым фактом («я знаю»). Оно развивает умение осуществлять дифференциацию между фактическим внешним миром и своим отношением к нему. Обоснование, доказательство не-реальности ваших автоматических мыслей облегчает отдаление вашей «объективности» от них, формирует у вас навык видеть в авто-мыслях гипотезы, а не факты. Как на суде - вы прокурор-адвокат в одном лице и проверяете мысли (лучше письменно) на предмет их преступности. В процессе отдаления вам становится более ясным путь нереального отображения восприятия события. И наоборот – усиливается ваша истинность.

Следующий этап условно получил название изменение правил регуляции поведения. Согласно когнитивной самокоррекции, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку любых событий. Правила регуляции поведения, которые носят чрезмерный и абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создают ваши проблемы. Для того, чтобы у вас не было этих проблем, нужно изменять правила, делать их менее абстрактными, менее паранойяльными, более гибкими, больше учитывающими сиюминутную реальность.

Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности - безопасности и боли - удовольствия. Ось опасности - безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или социальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором высокоточных правил, позволяющих соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска и успеха.

В ситуациях физического риска его показатели могут быть достаточно опознаны по одному или нескольким характеристикам от органов чувств. В ситуациях же психологической или социальной угрозы узнавание таких показателей затруднено. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на «высоте»», испытывает трудности в общении из-за нечувственно-конкретного определения и понимания понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью и абстрактностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с ближними. Свои эмоциональные предположения о неудаче такой человек, самопрограммируясь, проецирует, как правило, и на такое же восприятие его другими.

Кратко говоря, все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности - безопасности, сводятся к восстановлению у вас контакта с когда-то избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен и при погружении в ситуацию в воображении и на уровне реального действия с четким осознанием (вспоминанием) новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный и эффективный уровень эмоций.

Завершить этот крайне краткий (как обычно) обзор существующих технологий хочется очень простым сравнением. Все мы знаем сейчас, что уже всякая техника на грани фантастики - сегодняшняя реальность. Электричество, физика и химия сделали любого обычного человека внешне, аппаратно-приборно, всемогущим (в отношении окружающей природы). Параллельно, но, к сожалению, меньше наблюдается умножение знаний и умений также каждого из нас владеть эффективными техниками для изменения внутреннего состояния и коррекции, например, депрессии. И потому этот второй, тоже неизбежный процесс «внутреннего» прогресса эволюции мы и продолжим, где и когда только можно, размножать и увеличивать, с удовольствием, любыми возможными способами))