Если вы не чистите зубы, то я их вам почищу: FAQ про гигиену

Зубы до гигиены, химический агент для окраски налёта (используется в обучающих целях для того, чтобы пациент видел непрочищаемые участки) и состояние после гигиены.

Про чистку зубов есть очень много вопросов, поэтому пробежимся по основным:

• Что будет, если не чистить зубы?
• Можно ли чистить зубы редко, но ходить к стоматологу время от времени, чтобы он их вам «мощно почистил»?
• Как проходит чистка зубов в стоматологии?
• Почему швейцарцы чистят зубы вообще без пасты?
• Работает ли жвачка?
• Какие щётки выбирать и как? Что насчёт электрических?
• Правда ли, что щётку надо выкидывать, когда хотя бы одна ворсинка отклоняется от вертикали?
• Зачем нужны скребки для языка, межзубные ёршики, зубная нить и всё остальное?
• Ирригатор заменяет чистку зубов щёткой?
• Ополаскиватель для рта — хорошая тема?
• Когда важнее чистить зубы — утром или вечером?
• Чем ИТ-специалист отличается от среднего пациента по анамнезу относительно гигиены ротовой полости?

Зачем вообще чистить зубы? Что будет, если их не трогать?

Ротовая полость — это место непрекращающегося боя примерно 700 видов микрофлоры. Слюна — одна из самых активных жидкостей организма. С одной стороны, она должна нейтрализовывать биологические угрозы внешнего мира, с другой — предварительно обрабатывать пищу, с третьей — защищать зубы. С точки зрения эволюционного биодизайна задача решена очень хорошо, если вы едите то, что эволюционный биодизайн предлагает из внешнего мира. Например, яблоки, крупных животных с жёстким мясом, потом — недозрелые груши-дички, морковь и так далее. Жёсткая еда отлично очищает зубы и так, без вашей помощи.

Несколько десятков тысяч лет назад что-то пошло не так, и человек научился доготавливать пищу на огне. Это породило первые проблемы, но тогда ещё не очень значительные, поскольку в свете развития медицины и отсутствия антибиотиков зубы были не самой главной проблемой. А вот уже в двадцатом веке, когда в массы вошли фастфуд, вынужденные высокоуглеводные диеты и мягкая неконсистентная пища, начались настоящие сложности.

Зубной налёт — это биоплёнка из бактерий, которая липнет к вашим зубам и всеми силами защищается от агрессивной слюны и других способов очистки. В этом бактериям очень сильно помогают адгезивные микрофрагменты пищи, которые остаются в виде такого клея на зубах. Например, рассыпчатое печенье или тесто пиццы создают в сочетании с мёртвыми клетками хороший такой биоклей. На него садятся бактерии и начинают колонизировать ваш зуб. Их цель — пробраться внутрь и устроить там базу. Мы называем это кариесом. Чаще всего развитый кариес — как раз амфоровидной формы: маленькое входное отверстие и море разрушений внутри зуба.

Вот так пациент приходит:



Вот выявляется скрытый кариес:



И вот конец работы терапевта:



Скрытый кариес в принципе можно выявить методом рентгенографии и трансиллюминации.

Если вовремя снять эту биоплёнку, то кариеса не будет. Но она достаточно прочная, поэтому нужны либо сильный антисептик (тот же спирт, который при этом вредит другим частям системы уже начиная с ротовой полости), либо механическая обработка (яблоком или зубной щёткой). Большое количество слюны частично смывает плёнки, но не все: например, в контактных пунктах и под краем десны они остаются.

Несколько слоёв биоплёнки образуют конкремент — зубной камень. Это довольно отвратительное укрепление бактерий. Отвратительно оно своим неповторимым запахом и вкусом (который нередко чувствует ваш партнёр при каждом поцелуе). Но с точки зрения медицины это не главное. Главное то, что зубной камень ещё давит на десну и затрудняет кровоснабжение дёсен, создаёт сложные воспаления. Ну и кариеса никто не исключал. Представьте, что вам в руку впилось несколько песчинок, и они там торчат месяцами, постепенно увеличиваясь. Примерно так же неприятны зубные камни, но из-за особенностей иннервации вы их почти не чувствуете.

Так что, если не чистить зубы, то очень быстро образуется биоплёнка. А если не трогать биоплёнку, то образуется конкремент, который запускает много неприятных процессов. Принятая медицинская практика — чистить зубы после завтрака и ужина.

Когда важнее чистить зубы — утром или вечером?

Может показаться, что и утром, и вечером чистить зубы одинаково важно. Но нет, вечерняя чистка гораздо важнее. Ночью организм выделяет меньше слюны (это одна из причин, почему у вас с утра бывает сухо во рту). Меньше слюны на зубах означает меньшую их защиту. Меньшая защита — более быстрое образование биоплёнки.

То есть если утром вы чистите зубы, чтобы у вас изо рта не пахло при разговорах, то вечером нужно чистить зубы по медицинским соображениям. Большинство методик чистки зубов предполагает, что вечерняя чистка должна быть дольше утренней.

Можно ли чистить зубы редко, но ходить к стоматологу время от времени, чтобы он их вам «мощно почистил»?

Как врач я должна сказать «нет», но вообще-то да. То есть вы в любом случае так и делаете, потому что дотягиваетесь далеко не до тех мест, которые нужно чистить. Обычно пациент чистит зубы либо параллельными фрикциями «от локтя» по фронтальной поверхности, либо бессистемно и случайно по всем поверхностям примерно такими же фрикциями. В результате у него отличные чистые фронтальные поверхности передних резцов, отличное состояние краёв зубов и жевательных поверхностей, но почти всегда склонность к кариесу на дальней поверхности задних зубов и на внутренней поверхности близ десны передних зубов. То есть вот так:


До и после гигиены.

От образования биоплёнки до самых ранних случаев кариеса может пройти примерно две недели. После этого есть ещё время на развитие кариеса, когда его можно вовремя пресечь с небольшими потерями тканей без сверления внутрь зуба. То есть если пациент хоть как-то чистит зубы, то безопасным считается интервал в три-четыре месяца, после которого нужно смотреть на ранний кариес. Причём, по разным данным, на осмотрах не диагностируется от 40 до 60 % случаев кариеса в начальных стадиях, поэтому очень важно перед гигиеной использовать аппаратные методы исследования. В частности, очень хорошо работают окрашивание и интерпроксимальные снимки с минимальной лучевой нагрузкой.

На всякий случай типовые дозы лучевой нагрузки:

КТ органов брюшной полости и таза — 10 мЗв.
КТ грудной клетки — 7 мЗв.
Рентген грудной клетки — 0,1 мЗв.
Прицельный снимок — 0,003 мЗв.
Конусно-лучевая томография головы — 0,01–0,014 мЗв.
Внутриротовая рентгенография — 0,005 мЗв.
Среднегодовая доза облучения — 0,0022 мЗв/житель.
Съесть один банан — 0,0001 мЗв.
Досмотр в аэропорту рентгеновским сканером — 0,0005 мЗв.

Наше устройство:

Интерпроксимально три-четыре зуба — 0,003 мЗв.
Восемь зубов одной челюсти — 0,04 мЗв.
Восемь зубов на двух челюстях — 0,06 мЗв.
Обе челюсти — 0,07 мЗв.
Вся голова — 0,1 мЗв.

То есть если вы хотя бы как-то правильно и более-менее равномерно чистите зубы, то стоит ходить к стоматологу раз в три-четыре месяца, потому что через шесть месяцев мы уже видим кариес. Современные методики рекомендуют как раз такой интервал, и хотелось бы верить в такую дисциплину.

Ходить в клинику на гигиену и диагностику обходится в среднем в пять-шесть раз дешевле, чем лечение последствий в виде запущенного кариеса. Для тех, кто использует стоматологический ДМС: обратите внимание, что, скорее всего, гигиена и небольшие кариесы у вас в покрытии, а вот средние и тяжёлые формы — нет. То есть для вас это способ условно-бесплатно держать зубы в порядке.

Можно ли самостоятельно оценить участки биологического поражения?

Да, можно. Для этого нужно купить в ближайшей аптеке либо таблетки Curaprox, Динал, либо жидкость Curaprox, PresiDENT. Таблетки разжёвываются до весёлой пены и выплёвываются. Учитывая, что там нужно внимательно и вдумчиво прочитать инструкцию до конца, лучше покупайте жидкость, она наносится специальным тампоном или ватной палочкой. Получится надёжнее. Но если вы не были на гигиене последние два-три месяца, то лучше делать это в пятницу вечером. Вообще-то она смывается почти сразу, но есть шанс, что особо яростные поражения будут окрашены около 50 часов. Такое случается довольно редко и при плохой гигиене, но это вопрос случайности.

Что происходит во время гигиены в стоматологии?

Сначала гигиенист смотрит на размер камней. Если есть очень большие, то мы разбиваем их ультразвуком. Далее вручную с помощью вращающихся щёток, резинок и пасты работаем с налётом. Если нужно залезть под десну, то есть крючки-кюреты, которыми можно прочистить сложные участки и сгладить поверхность корней, чтобы там не задерживалась гниющая еда. Затем каждый промежуток между зубами обрабатывается нитью и мелкой наждачкой. Затем зубы полируются. Следующий этап — укрепление: на зубы ставят одноразовую каппу с реминерализирующим раствором. Затем обсуждается то, как лучше чистить зубы в будущем.

Далее есть два подхода: «промышленный» и «археологический». Если вы видите пескоструйку на соде, то перед вами — гигиенист, который хочет быстро и мощно. Однако из-за особенностей конструктива этой аппаратуры очень сложно обеспечить баланс эффективности и безопасности, поэтому мы считаем такой подход не лучшим с точки зрения отношения к тканям ротовой полости (шероховатая поверхность зуба после крупного абразива даёт большую адгезию к клейкой пище, нередки повреждения десны). Компании-производители пытаются решить эту проблему, но пока наш выбор — это механическая контактная чистка.

Во время чистки могут использоваться разные химические агенты и «мягкие» абразивы. Если есть воспаление дёсен (что часто ассоциировано с «завалами» камней), то может понадобиться обработка специальными антисептиками и средствами, чтобы снять воспаление. В этом случае приём часто разбивается на два: сначала снимаются конкременты над линией десны, затем проходит пять–семь дней, пока воспаление, вызванное ими, не утихнет, и затем можно относительно безопасно работать с камнями ниже. Если сделать всё за один приём, то будет не очень красиво: кровь во все стороны. Не то чтобы нам было жалко устроить такое, просто это мешает правильно оценить результаты работы внутри этого кровавого месива. Поэтому мы любим, когда чисто, пациент не вырывается и не паникует. Гингивит начиная со средней стадии = два приёма с разницей в неделю.

Сама процедура безболезненная, но иногда пациентам щекотно. Ещё иногда скрежетание инструмента по зубам вызывает неприятные эмоции. Нет никаких проблем сделать всё под местной анестезией: это как раз тот случай, когда не нужно бояться её попросить.

Гигиена делается перед любым более-менее серьёзным вмешательством, поскольку она позволяет правильно провести диагностику потом и правильно учесть форму зубов. Ну и чем меньше опасных бактерий во время инвазивных процедур рядом с полем, тем лучше.

То есть достаточно правильно чистить зубы, и проблем не будет, так?

Верно. Но мы всё равно работаем над всеми участками, полируются все зубы.

А как правильно чистить зубы?

Мой коллега недавно писал про характерные «зубы программиста». Примерно половина проблем в этих случаях связана с недостаточной саливацией ротовой полости: это вполне предсказуемое следствие ночной работы, стрессовой сфокусированности на задаче и разных проблем с едой. Поскольку я очень мало верю в то, что кто-то после прочтения вдруг начнёт правильно питаться или изменит режим дня, давайте расскажу, как правильно чистить зубы по швейцарской методике. Она наиболее подходит для тех, у кого сбитый график, стресс и неправильное питание. То есть для всех взрослых крупных городов.

Называется она техника BASS (точнее, расширенная техника чистки зубов по Бассу). Она одна примерно из двух десятков доступных техник. Обратите внимание, что мы до сих пор не знаем, какая техника для чистки зубов лучше из всего их разнообразия. Если вам интересно, то этот вопрос поднимался в Nature: вот анализ рекомендаций различных источников, учебников и подборка исследований. Результат сводится к тому, что для детей техника Басса слишком сложна, но для взрослых она даёт наиболее хороший результат. При этом все исследования, численно подтверждающие это, проводились на достаточно коротком промежутке наблюдения.


Простите за сжатие: это исходное качество картинки из исследования на 180 здоровых детях. Синий было-стало — это привычная вам горизонтальная чистка, красный — круговая при сомкнутых зубах, зелёный — по Бассу. Вот ещё исследование с большим периодом наблюдения. Отчасти это связано с тем, что тяжело ходить за пациентами и стоять у них над душой при каждой чистке зубов.

Тем не менее этот метод на текущий момент — один из лучших, судя по научным данным и практике. Вот что нужно делать:

1. Купите мягкую зубную щётку с наибольшим количеством ворсинок. Форма — строго прямая (и ручка, и ворсистая часть без изгибов и выступов). Жёсткой или щёткой средней жёсткости вы всё равно ничего лучше не сделаете, а мягкая чистит гораздо лучше и без повреждений: мы будем работать на границе с десной.

Я советую щётки Curaprox ultrasoft 5460, Revyline, TePe, но можно выбрать любые аналогичные.

2. Возьмите щётку как ручку (не в кулак) и поставьте её под углом 45 градусов к десне по вертикали, чтобы щетина вошла как бы под край десны. Вы это почувствуете. Половина щётки должна быть на коронке зуба, половина — на десне. Дальше начинайте движения кистью, чтобы получались такие длинные овалы. Постепенно проходите по всем зубам с передней стороны, работая на краю десны.



Не двигайте щётку локтем или предплечьем, только кистью. Должны получаться очень мягкие плавные движения.

3. Внутреннюю сторону зубов чистите так же, но щётку держите вертикально, то есть сначала — вот так:



4. После этого сделайте обычные горизонтальные движения по краям зубов и их фронтальным поверхностям.

Процедура медленнее обычной бессистемной чистки, поскольку нужно пройтись по всем зубам очень аккуратно на краю с десной. Утром это занимает три минуты, вечером — больше пяти минут. В Швейцарии чистят зубы семь–десять минут, выходя из ванной со щёткой без пасты. Это очень хорошая практика, и я её рекомендую: просто возьмите щётку и садитесь смотреть Ютуб или делать что-то ещё и работайте мягко по краю десны. Смысл метода не только в том, что во время чистки зубов можно делать что-то ещё (благо пасты нет), но и в том, что вы не видите своё отражение. Когда вы управляете щёткой по визуальным ориентирам, это всегда резко снижает качество чистки в сравнении с чисткой без зеркала, потому что задействуются разные сенсорные системы. И ощущения тут важнее зрения.

Правда ли, что щётку надо выкидывать, когда хотя бы одна ворсинка отклоняется от вертикали?

Да, если у вас на щётке ворс уже не вертикальный, её лучше поменять. Обычно щётки меняются примерно раз в месяц, но качественные варианты из рекомендаций выше при правильных мануальных навыках можно менять раз в три месяца.

Ещё очень важно менять щётку после гигиены у стоматолога: вам «перезапускают» микробиоту ротовой полости, и не очень хорошо вносить туда старую патогенную со старой щётки.

В аптеках продаются одноразовые зубные щётки с сухими гранулами и полезными ферментами. Я рекомендую носить такую с собой в сумке: это отличный вариант, если вы вдруг понимаете, что лучше выглядеть и пахнуть идеально.

Зачем нужны скребки для языка, межзубные ёршики, зубная нить и всё остальное?

Скребок для языка очень важен, потому что язык тоже надо чистить. Можно это делать отдельной щёткой, но скребком куда удобнее и эффективнее. Я советую двойные скребки, вот пара примеров: Curaprox двойной и TePe. Скребком лучше пользоваться до основной чистки, проходя по языку буквально три-четыре раза.



Зубная нить сейчас не рекомендуется. Точнее, она очень хороша для прочистки волокна от мяса после ресторана (и лучше, чем её отсутствие), но плоха, если вы не умеете ею правильно пользоваться. А почти никто не умеет: ею нельзя задевать десну. Поэтому более современный подход — ёршики для межзубных интервалов. Выглядят они вот так:





Как видите, они разного цвета для разных промежутков. Подбирать их нужно с врачом с помощью специального зонда, который вводится между конкретными парами зубов. Самостоятельно этого лучше не делать. Резюмируя: про ёршики лучше забыть, равно как и про нить, пока вам это прямо не посоветует врач.

Ополаскиватель для рта хорош днём после еды, если в нём нет спирта. Со спиртом работает лучше, но повреждает зубы и мягкие ткани (в первую очередь — слизистые). Без спирта хуже и не годится на замену полноценной чистки, то есть лучше использовать его только днём, если вам нужно избавиться от запаха или почистить рот после еды.

Ещё есть пенки типа Water Dent — они восстанавливают среду до слабощелочной, что гораздо лучше, чем кислая среда после еды (и особенно после кофе). Некоторые ополаскиватели работают так же.

Работает ли ирригатор?

Зубная щётка убирает около 70 % биоочагов. Остальные находятся там, куда механически не дотянуться, например, в контактных пунктах. Поэтому да, ирригатор очень хорошо дополняет обычную чистку зубов. Если можете — используйте его каждый раз. Но только не берите стационарные, требующие подключения к бытовой электросети. Практика показывает, что мои пациенты не пользуются такими из-за сложности включения в ванной комнате. Лучше используйте мобильные с аккумуляторами, он гораздо проще и всегда под рукой около раковины.

А как насчёт жвачки?

Жвачка — очень хороший вариант для очистки зубов после еды. Но не используйте её больше трёх-четырёх минут и не берите жвачки с сахарами.

Какую пасту выбирать?

Подходит любая с невысокой абразивностью. Пасты с кальцием работают, но при долгой экспозиции пасты на зубах. Я не рекомендую отбеливающие пасты, пасты для курильщиков и любителей кофе. Смотрите на индекс абразивности, лучшие варианты — в районе RDA 50–70 единиц. Утром можно применять антибактериальную, но вечером — только обычную. Советую такие пасты, как Biorepair Night, Apadent, R.O.C.S. «Активный кальций», Curaprox. Не особо рекомендую российские версии Колгейта и Блендамеда: у них относительно зарубежного состава есть изменения, что делает среду более агрессивной.

Молоко и творог не влияют на зубы (кальций из них почти не попадает в эмаль). Пасты влияют мало, но при 10-минутных чистках результаты заметны. Обычно, когда у пациента проблемы с кальцием, назначаются специальные гели курсами по две недели раз в три месяца.

Пару ссылок на исследования.

Если я не дотягиваюсь до задних зубов мудрости, что делать?

Можно оставить их врачу, можно пробовать прочищать. Но про зубы мудрости и их назначение лучше поговорим отдельно.

Правда ли, что стоматологи не хотят учить нас чистить зубы?

Может показаться, что стоматолог кровно заинтересован в том, чтобы вы неправильно чистили зубы. Потому что, если научить правильно, то вы не вернётесь с кариесом или вообще без зуба.

Есть два исключения:

1. Гигиенисты, которые хотят помочь пациенту. Это либо обычное человеческое желание сделать хорошо, либо основа работы клиники: хороший сервис заметен, и такой клинике куда больше доверяют (то есть куда чаще возвращаются, а если пациент с клиникой — лет 10, то рано или поздно ему чисто статистически понадобятся дорогие услуги).
2. И производители паст-щёток-ирригаторов понимают, что правильный набор расходников и инструментов у пациента в руках приносит им довольно много, поэтому стараются обучать людей правильным процессам, в том числе через гигиенистов клиник.

Мы создавали клинику как способ зарабатывать на передовом крае прикладной науки, но очень быстро клиенты стали рассказывать своим друзьям о нас как об одной из самых заботливых стоматологий в Москве. Мы рассчитывали на «самые продвинутые технически», но так тоже ничего. Надеюсь, что в «самой заботливой» есть и мой вклад, ведь я очень подробно и детально объясняю, как не попасть в кресло в следующий раз. И со мной можно отдельно от приёма потренироваться чистить зубы: урок гигиены длится 40–60 минут, а в стоимость входит необходимый набор щёток и ёршиков.