Полимеризация пломбы с помощью компактного источника света (длина волны — 400–500 нм).
Пломбы из различных материалов хороши всем, когда применяются по показаниям. А показания пломб ограничены объёмом дефекта не более чем в 40 % от твёрдой ткани зуба. На практике это означает примерно средний кариес: обычно повреждение зуба амфоровидное, то есть в виде полости с узким горлышком. Снаружи пациенту очень сложно оценить истинный объём потерянной ткани. Есть стереотип, что можно просто положить сверху пломбу, и это нормально. Стоматологи не особо спешат развеивать эти мысли и уже по своим причинам нередко расширяют показания для пломб. Например, из-за консерватизма или потому, что лучше уж закрыть эту полость чем-то, чем не трогать вовсе или выполнять более сложные операции, на которые пациент может и не пойти из-за их стоимости.
Коротко: большие пломбы были времянкой до появления более надёжных способов закрыть полость в зубе. Ставить их нельзя, но их всё ещё ставят.
Что не так с большой пломбой с расширением показаний? Очень просто: её материал (чаще всего полимер) усаживается при затвердевании на 2–6 % по объёму. Это означает, что она неплотно прилегает к тканям зуба. При передаче нагрузки на зуб в правильной ситуации она распределяется по оси равномерно как на пломбу, так и на оставшуюся твёрдую ткань, а затем — на корень зуба. В случае крупной пломбы нагрузка падает на твёрдые ткани (а их осталось менее 60 % по расширению показаний). На практике это означает сломанный зуб через пять–восемь лет после пломбирования. Повезёт, если он сломан выше уровня десны: восстановим коронкой. Не повезёт, если ниже: потребуются удаление, скорее всего, аугментация кости, и уже затем — дорогая имплантация.
Решение — керамические вкладки. Это почти как пломбы, только совсем другое. Основное отличие — они вводятся не в виде послойного полимера, а в виде цельного префабрикованного на ЧПУ-фрезере (или другом устройстве) изделия. Они требуют наличия лаборатории и станка по их изготовлению, фотограмметрии ротовой полости, 3D-снимка и ПО для точного проектирования под пациента. Получается в десятки раз лучше, но дороже.
В чём принципиальные отличия керамических вкладок от пломб?
Пломба создаётся послойной заливкой материала и обработкой его лампой. Это означает, что амфоровидные полости с «узким горлышком» можно заполнять без расширения горлышка. В случае малых пломб технология достаточно хороша, чтобы в ней что-то менять, кроме поколений материалов. В случае крупных пломб усадка материала создаёт полость (длинную щель) между пломбой и тканями зуба. Пломба почти не начинает «болтаться» в амфоровидной полости, но эта щель — это достаточно большая возможность для того, чтобы бактерии попадали в это пространство и вызывали рецидив кариеса. Рецидив кариеса под большой пломбой — это наиболее частое осложнение и наиболее частая проблема больших пломб. При этом пломба не может выйти из полости, потому что горлышко узкое. Ещё при этом страдает распределение нагрузки на зуб, поэтому дальше можно ожидать и скола — сломанного зуба из-за отсутствия достаточной конструктивной прочности оставшихся тканей.
Вот пример разгерметизировавшейся большой пломбы и её замены на вкладку:
До.
На этапе лечения.
После.
Вкладка вытачивается под конкретную полость и вводится в неё с точностью до 1/10 миллиметра. Она фиксируется принципиально тем же материалом, из которого сделана пломба, но этот слой очень тонкий и выступает в роли клея. Его усадка почти не влияет на прочность соединения. Прочность соединения практически сопоставима с химическими связями (но на практике это микромеханические соединения). Извлечь вкладку можно, только выпилив её, тогда как пломба через пять-шесть лет часто снимается пинцетом. Срок службы пломбы — всего до восьми лет, с расширением показаний и щелью — в два-три раза меньше. Срок службы вкладки — до 25 лет, и продлить его очень легко. Я в практике подклеивал вкладки, посаженные на ранние полимеры как раз примерно такой давности. Современные материалы должны давать пожизненную службу, но проверить пока не получалось.
Вкладка часто эстетичнее, поскольку позволяет гораздо точнее спроектировать и форму зуба, и обеспечить минимальные отличия во внешнем виде материала.
Вкладка фиксируется таким же образом, как пломба: мономерный материал под воздействием света на волне около 400–500 нм полимеризуется. Керамическая вкладка частично прозрачна, как и естественный зуб, но вставляется целым изделием, что требует другой мощности лампы для полимеризации нижних слоёв крепящего материала. Это ещё одна причина, почему в обычной клинике их редко используют: нужна лампа не за 200–350 долларов, а за 1 000–2 000. С другой стороны, если вкладка достаточно толстая, то можно использовать цементы двойного отверждения и обойтись без излучателя.
Ещё примеры
Пример 1:
Здесь трещина зуба из-за большой пломбы.
Пример 2: пломба с обычными показаниями
Дано:
Правильные пломбы:
Вкладки — это лучше пломб?
Как и любой вид лечения, это не хорошо и не плохо в общем случае, но всегда есть выбор по показаниям. В России исторически сложилось, что композитные пломбировочные материалы используются очень широко, и есть врачи с великолепными мануальными навыками, способные сделать из них что угодно. Формально можно даже построить дом из композита, подсвечивая лампой. Это позволяет расширять показания. Это более чем оправданно в региональных клиниках, когда пациент стеснён в средствах либо просто нет доступа к нужной технике. В клиниках с доступом к внутриротовым сканерам и собственной или независимой лаборатории по изготовлению из керамики расширение показаний с медицинской точки зрения недопустимо. С экономической, скажем так, — пограничные случаи.
Наш ЧПУ-фрезер.
Почему нужна точность проектировки вкладки?
На малых вмешательствах ручной точности работы с пломбой и докоррекцией достаточно. На крупных реконструкциях часто нужно восстанавливать бугры на зубах, которые обеспечивают правильный контакт. Мы выстраиваем окклюзионный компас, чтобы смоделировать ротовую полость так, чтобы были ограничены движения, то есть обеспечить правильную механику смыкания зубов. Сделать во рту то же самое с помощью пломбировочного материала в принципе невозможно. Да, можно добиться эстетики на пломбах, но правильной механики на больших вмешательствах с несколькими зубами — почти никогда.
Когда пломба требуется не сверху, а на боковой поверхности зуба, нужно восстанавливать контактный пункт (чтобы нитка проходила со щелчком): это нужно для того, чтобы еда не проходила вниз и не травмировала зубодесневой сосочек. Восстановить контактный пункт с правильной анатомией очень сложно. Кроме самого контактного пункта, есть аппроксимальный валик с триангулярной ямкой. Он скатывает пищевой комок не между зубами, а в сторону жевательной поверхности зуба:
На пломбе зачастую непросто сделать это вручную. А ещё одна сложность — когда у нас дефект сбоку, и критически важно, чтобы реставрация или пломба была вровень с уровнем зуба: если шире, то туда будет попадать еда, будет кариес внизу. Если уже — будет ступенька, которая создаст уже механические сложности.
Вкладки — это лучше коронок?
Когда нельзя поставить пломбу (при малом сохранении твёрдых тканей) без доступа к вкладкам, рекомендуемый протокол — установка коронки. Но это часто требует дополнительного спиливания тканей. Часто вкладка позволяет сохранить больше тканей, то есть подходит под протоколы бережной реставрации.
Как выглядит проектирование вкладки?
Вот так:
Что ещё нужно знать про вкладки?
Сами по себе керамические изделия найдут на раскопках вашего жилища в неизменном виде. Скорее всего, оставшиеся от вас зубы деградируют, а вот вкладки останутся в прежнем виде. Но материал, создающий микромеханические связи с твёрдыми тканями зуба, как раз деградирует и накапливает механическую усталость. Сейчас ведутся исследования в направлении улучшения его качеств. Из важного уже давно широко используется композит на основе стеклоиномерных цементов. Они очень дружелюбны к дентину и выделяют фтор, а это клеточный яд для бактерий. Целиком из таких цементов пломбу делать нельзя: получится механически нестойко и низкой эстетики. Мы используем этот материал в случае, если есть глубокие полости или если мы опасаемся за возможное воспаление пульпы. Мы ставим слой этого материала под вкладку: получается в целом конструкция, хорошая по отношению к тканям зуба и достаточно устойчивая, способная выдержать нагрузки. Сам по себе стеклоиномерный цемент без вкладки не может выдерживать нагрузки.
Вкладки защищают от скрытых дефектов зуба. Если зуб с пломбой трескается, то часто это означает почти такой же характер повреждения, как при повреждении триплексного стекла: видны место слома и много микротрещин. Многие из них сложно отследить, но в целом материал деградирует. Если такие трещины доходят до корня, то становятся там воротами для инфекции и вызывают гнойный воспалительный процесс. Это означает куда более сложные последствия, включая стремительную потерю костной ткани: формируется дефект в костной ткани, и потом не во что поставить имплант. Нам придётся удалить зуб, сделать аугментацию ксеногенной костью или смешанным с аутогенным материалом.
От сканирования до готовой реставрации пациент ждёт минимум 40 минут — это проектирование и фрезерование. В сложных случаях это два часа, медианный случай по практике клиники с учётом подготовки полости — около 90 минут. Вкладка за один зуб стоит от 44 000 рублей, когда как пломба за один зуб у нас стоит от 9 000 рублей.
