Медицинский алгоритмический язык ДРАКОН против пандемии и не только. Статья для профессиональных врачей

Содержание

1. Клинические рекомендации и их слабые места.
2. Краткие сведения о языке ДРАКОН и ДРАКОН-конструкторе.
3. Медицинский язык ДРАКОН для противодействия COVID-19.
4. Перспективы алгоритмической клинической медицины.

Аннотация. О чем пойдет речь?

Речь пойдет о клинических рекомендациях (протоколах диагностики и лечения) и алгоритмах действий врача (клинических алгоритмах). Это ценные руководящие документы, но они имеют существенные недостатки.

В указанных документах отсутствуют (не описаны) многие мелкие, но важные действия и решения врачей; кроме того, они трудны для понимания и изучения.
Такие дефекты могут создавать неоднозначность толкования, порождать непонимание, провоцировать врачебные ошибки и негативно влиять на безопасность пациентов.

Чтобы устранить недочеты, в России разработан медицинский алгоритмический язык высокой точности ДРАКОН, который апробирован и отработан литовскими врачами . Он позволяет создавать алгоритмы действий врача высокой точности, легкие для изучения медперсоналом и удобные для работы.

Группа медиков из Нижнего Новгорода разработала 17 алгоритмов действий врача на медицинском языке ДРАКОН в области респираторной терапии при осложненных формах COVID-19. И с помощью этих алгоритмов успешно обучила тридцать анестезиологов-реаниматологов для работы в реальных условиях COVID-больницы.

Медицинский язык ДРАКОН имеет универсальный характер и удобен для описания алгоритмов не только для лечения COVID-19, но и для любых нозологических форм, предусмотренных МКБ-10.
Обсуждаются перспективы развития алгоритмической клинической медицины на основе медицинского алгоритмического языка ДРАКОН.

Клинические рекомендации и их недостатки

Клинические рекомендации (протоколы диагностики и лечения) — важнейший периодически обновляемый документ, содержащий сумму современных научных знаний и являющийся руководством по оказанию медицинской помощи в данной узкой области медицины. Например, при послеродовых кровотечениях.

Рассмотрим конкретный документ:

«Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации».

Это авторитетный коллективный научный труд на 76 страницах. Кто его писал?
Медицинские организации-разработчики:
— Российское общество акушеров-гинекологов.
— Ассоциация акушерских анастезиологов-реаниматологов.
— Федерация анастезиологов и реаниматологов.
В составе рабочей группы перечислен большой коллектив из 49 авторов, это лучшие специалисты со всех концов России.

Для кого написан документ? Кто его будет читать, изучать и использовать?
Целевая аудитория: врачи акушеры-гинекологи, врачи анастезиологи-реаниматологи, студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели, научные сотрудники.

Трудности изучения клинических рекомендаций

Данный труд содержит ценнейшие профессиональные знания по акушерству, гинекологии, анестезиологии, реаниматологии. Но читать его очень и очень трудно. В особенности, студентам.

Между тем, как указывает первый замминистра здравоохранения РФ Татьяна Яковлева, документ предназначен «для использования в учебном процессе» и был разослан Ректорам всех 46 медицинских университетов России.

Беда в том, что это чисто текстовый документ, предлагающий алгоритмы действий врача в текстовом виде. Графические алгоритмы в документе полностью отсутствуют, что заметно снижает его эргономическое качество.

Более того, термин «алгоритм» используется неряшливо. Вот пример.
В оглавлении слово алгоритм встречается всего три раза:

3.1. Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении.
3.2. Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении.
Приложение Б3. Алгоритм проведения управляемой баллонной тампонады.

Парадокс в том, что документ «Клинические рекомендации» содержит большое количество скрытых, неявных, безымянных алгоритмов. А вовсе не три, как указано в оглавлении. Весь документ пронизан действиями по оказанию помощи женщинам, страдающим при родах, а каждое действие и каждое решение есть элемент алгоритма.

Программа ДРАКОН-конструктор поможет нарисовать систему взаимодействующих алгоритмов

Все без исключения действия и решения (развилки маршрутов алгоритма) должны быть описаны в составе алгоритмов действий врача. Каждый алгоритм должен быть описан не изолированно, не сам по себе, а входить в состав взаимувязанной алгоритмической системы.

Такую систему взаимодействующих алгоритмов поможет легко и быстро построить бесплатный онлайн ДРАКОН-конструктор DrakonHub. Попробуйте. Вот инструкция.

Более строгие требования к клиническим алгоритмам. Зачем они нужны?

Применение клинических алгоритмов имеет давние традиции как для составления клинических рекомендаций и руководств, так и для практической медицинской деятельности. Имеются в виду плохо формализованные клинические алгоритмы первой волны. Они создавались в условиях, когда клиническая медицина была плохо формализованной областью знания.

Но сейчас положение коренным образом изменилось. В эпоху цифровой медицины и цифрового общества появилась возможность существенно улучшить качество клинических алгоритмов, предъявить к ним более строгие требования.
И приступить к созданию клинических алгоритмов второй волны, Последние заметно облегчают труд врачей, ускоряют приобретение процедурных медицинских знаний, сокращают врачебные ошибки и повышают безопасность пациентов.

Именно для этой цели создан медицинский алгоритмический язык ДРАКОН и программа ДРАКОН-конструктор. Алгоритмы действий врача второй волны создаются с помощью ДРАКОН-конструктора.

Продолжим анализ понятия «Клинические рекомендации» с учетом более строгих требований второй волны. Следует учесть: алгоритм – символ образцового порядка, строжайшей дисциплины и жесткой стандартизации.

Некорректное название клинических рекомендаций

Само название документа, с алгоритмической точки зрения, вызывает недоумение.

«Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации».

В названии используется термин алгоритм ведения. Казалось бы, этот термин должен строго повторяться и в оглавлении и в тексте документа.
Ничего подобного! Он появился и тут же бесследно исчез. Ни в оглавлении, ни в тексте документа его нет. В алгоритмике такие вольности недопустимы.

В чем проявляется алгоритмическая неряшливость и некомпетентность? Алгоритм или «мероприятия»

Последовательность действий по вправлению матки при ее вывороте, несомненно, являются алгоритмом. Но в Приложении Б1 (стр. 60) эти действия почему-то называются не алгоритмом, а «мероприятиями» и описываются неаккуратно.

Приложение Б1. Мероприятия по вправлению матки при ее вывороте.

К сожалению, в документе алгоритмы описываются упрощенно, с сокращениями: мелкие, но важные действия и решения зачастую опускаются, что недопустимо. Об этом специально напоминает неонатолог доктор медицинских наук, директор международных курсов реанимации новорожденных Аушряле Кудрявичене:

«Язык ДРАКОН – отличный инструмент для обучения практическим навыкам и их стандартизации. Он позволяет выявить все, даже мельчайшие, но очень важные действия».

Болевая проблема современной медицины. Критическое замечание профессора Геннадия Порядина

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Геннадий Порядин (в прошлом декан лечебного факультета и проректор по учебной работе РНИМУ им. Н. И. Пирогова) отмечает:

«Алгоритмическая неряшливость и некомпетентность, невозможность обеспечить необходимую точность, неумение выявить при диагностике все точки разветвления алгоритма, низкая культура производства медицинских алгоритмов, систематическое нарушение правил алгоритмизации… — все это мешает делу.

Подобные промахи, которые постоянно встречаются в медицинских учебниках, руководствах, клинических рекомендациях и протоколах, представляют собой болевую проблему современной медицины и имеют значимые негативные последствия.
Корень всех этих недочетов состоит в том, что в мире до сих пор отсутствует единый стандарт медицинских алгоритмов» [31].

С учетом сказанного, анализируемый документ «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» при всех своих достоинствах является неполноценным и алгоритмически несостоятельным.

Несмотря на свою новизну (документ утвержден в 2018 г. и разослан за подписью первого замминистра минздрава 26 марта 2019 г.), документ является типичным примером «алгоритмической неряшливости и некомпетентности», характерной для алгоритмов действий первой волны.

Что же делать

Ситуация с документом Клинические рекомендации «при послеродовых кровотечениях» является довольно типичной и характеризует слабый уровень развития современной цифровой клинической медицины.
Чтобы повысить уровень цифровой медицины и повысить качество клинических рекомендаций, необходимо перейти к разработке клинических алгоритмов второй волны на языке ДРАКОН.

Применительно к документу Клинические рекомендации «при послеродовых кровотечениях» желательно:
— выявить и перевести на медицинский язык ДРАКОН все без исключения алгоритмы документа;
— дополнить документ электронным или бумажным приложением, содержащим взаимоувязанные клинические алгоритмы второй волны на медицинском языке ДРАКОН, созданные с помощью ДРАКОН-конструктора.

В Литве и в России. Знаковое событие

Десять лет назад Главный акушер-гинеколог Литвы, зав. клиники акушерства и гинекологии профессор Рута Надишаускене предупредила:

Верю, что язык ДРАКОН будет применяться в повседневной медицинской практике.

Так и случилось, но не у нас, а в Литве, где с помощью алгоритмов действия врачей, написанных на языке ДРАКОН, обучают 9 000 медицинских работников и студентов в год.

Но вернемся в Россию, где впервые произошло удивительное и знаковое событие, о котором я хочу рассказать. ДРАКОН внезапно извлекли из небытия и начали использовать. Причем сразу для чрезвычайно важной задачи — для борьбы с пандемией и спасения жизней больных COVID-19. Об этом появилась интересная публикация в журнале «Виртуальные технологии в медицине. № 2 (24). 2020. — С. 42-47.».
Но сначала два слова о медицинском языке ДРАКОН.

Что такое язык ДРАКОН

Рис. 1. Медицинский язык ДРАКОН создан в космической отрасли для записи алгоритмов действий врача (клинических алгоритмов)

ДРАКОН — графический язык, похожий на обычные блок-схемы алгоритмов по ГОСТ 19.701-90 . Но есть принципиальные отличия, создающие ключевые преимущества по сравнению с конкурирующими языками и нотациями.
Вот пример дракон-алгоритма (дракон-схемы):

Рис. 2. Шуточная дракон-схема «Как хочу, так и лечусь»

Язык ДРАКОН был разработан, в частности, потому, что традиционные блок-схемы алгоритмов, с эргономической точки зрения, не выдерживают критики. В сложных случаях они напоминают лабиринт, в котором легко заблудиться.

ДРАКОН выгодно отличается тем, что его графический узор подчиняется жестким и тщательно продуманным правилам, облегчающих чтение и понимание клинических алгоритмов.
Дракон-схема есть упорядоченная, правильно построенная блок-схема, наглядно показывающая все маршруты алгоритма.

На рис. 2 хорошо видны особенности дракон-алгоритма:
— Иконы Заголовок и Конец находятся на единой вертикали, которая называется шампур. 
— Шампур рисуют жирной (highlighted) линией.
— По шампуру проходит главный (наиболее благоприятный для пациента) маршрут алгоритма.
— Все вертикали (маршруты алгоритма) упорядочены слева направо по принципу "чем правее, тем хуже".
— Крайний правый маршрут (четвертая вертикаль на рис. 2) — наименее благоприятный для пациента, потому что пришлось лечь в больницу.
— Все иконы и соединительные линии расположены справа от шампура. Шампур занимает крайнюю левую вертикаль.
— Пересечения линий запрещены.

Рис. 3. Клинический алгоритм «Реанимационные действия при наличии у новорожденного аномалий глотки

На рисунках 2 и 3 показана очень простая (примитивная) дракон-схема. Такая схема называется примитив.
В более сложных случаях используют дракон-схему силуэт.

Рис. 4. Клинический алгоритм силуэт «Реанимация беременной женщины»

В отличие от примитива, силуэт делится на ветки и имеет несколько шампуров. У силуэта на рисунке 4 мы видим шесть веток и шесть шампуров.
Название ветки пишут в иконе «Имя ветки» (верхние пятигранники).
Ветки показывают зрительно-смысловую структуру клинического алгоритма.

Читаем текст в иконах «Имя ветки»:
1. Пояснение к алгоритму.
2. Оценка состояния беременной.
3. Лечение остановки дыхания.
4. Начальная реанимация 30:2.
5. Применение дефибриллятора.
6. Дальнейшая помощь.

Ветки выполняются друг за другом согласно приказам в иконах Адрес (нижние пятигранники).
В желтых трапециях указано время, отводимое врачу на данное действие или решение.

Как нарисовать алгоритм действий врача? С помощью ДРАКОН-конструктора

Дракон-алгоритм не следует рисовать вручную. Получится медленно, коряво и с ошибками. Следует обязательно использовать ДРАКОН-конструктор. Будет намного быстрее и лучше.
Посмотрите анимацию, показывающую, как ДРАКОН-конструктор создает дракон-алгоритм:

Рис. 5. На анимации желтыми кружками показаны точки ввода икон (графических фигур).

Иконы можно вводить только в точки ввода и больше никуда.
Ввод иконы производится так. Сначала происходит разрыв соединительной линии в выбранной пользователем точке ввода. Затем в место разрыва вставляется икона.

Зачем нужны точки ввода? Сравнение с блок-схемами

«Основной недостаток блок-схем заключается в том, что они не приучают к аккуратности при разработке алгоритма. Ромб можно поставить в любом месте блок-схемы, а от него повести выходы на какие угодно участки.
Так можно быстро превратить алгоритм в запутанный лабиринт, разобраться в котором через некоторое время не сможет даже сам ее автор».

В языке ДРАКОН подобные чудеса невозможны, в частности, благодаря институту точек ввода. Последние служат для предотвращения ошибок.

Умный ДРАКОН-конструктор

Попробуйте бесплатный онлайн ДРАКОН-конструктор DrakonHub. Вот инструкция.
Вы убедитесь, что процесс рисования происходит удобно, легко и с большой скоростью.

Забудьте о линиях! Не царское это дело — рисовать линии

Во избежание ошибок пользователю запрещено рисовать соединительные линии между иконами на дракон-схеме. Потому что он такого нарисует — мама не горюй!
Все соединительные линии автоматически создает программа ДРАКОН-конструктор.

Как работает ДРАКОН-конструктор

Ответ показан на рис. 6. Не торопитесь и посмотрите анимацию внимательно. Замедленная анимация все время повторяется. Вы наглядно увидите действия пользователя по создания алгоритма действий врача.

Слева панель инструментов (тулбар, toolbar). Пользователь берет нужную фигуру из тулбара и вставляет ее в алгоритм действий врача.

Рис. 6. ДРАКОН-конструктор позволяет создать сложный алгоритм в наглядном виде и очень быстро

Следующая анимация поясняет, как переделать уже сделанный чертеж.

Рис. 7. ДРАКОН-конструктор позволяет переделывать алгоритм (удалять, вставлять и переставлять графические фигуры) очень быстро

При этом вообще не надо думать о соединительных линиях между фигурами.
Все проблемы с соедительными линиями ДРАКОН-конструктор решает самостоятельно, автоматически, без участия человека.
На анимации видно, что пользователь не провел ни одной соединительной линии! Тем не менее все линии образовались, причем образовались правильно, без ошибок и пересечений.

Рисунки 6 и 7 показывают работу с дракон-схемой примитив. Редактирование силуэта происходит точно так же.
Переход от примитива к силуэту и обратно производится кнопкой на тулбаре внизу справа.

Правила ДРАКОНа

Язык ДРАКОН содержит большое число правил. К счастью, их не надо учить и запоминать. Почему? Потому что правила знает назубок, хранит в своей памяти и скрупулезно выполняет программа ДРАКОН-конструктор.

Алгоритмы на рис. 3 и 4 взяты из медицинских учебников, изданных в Литве. Литовские врачи активно используют медицинский язык ДРАКОН. В России медики с большим отставанием также начинают изучать преимущества языка ДРАКОН.

Что почитать о медицинском языке ДРАКОН и ДРАКОН-конструкторе?

Ответ под спойлером.

Ниже представлено сокращенное изложение Публикации в журнале «Виртуальные технологии в медицине. № 2 (24). 2020. — С. 42-47.». Публикация называется:

Сморкалов А.Ю., Чистяков С.И., Горох О.В., Певнев А.А.
«Особенности реализации программы дополнительной подготовки врачей по специальности “Анестезиология-реаниматология” “Интенсивная терапия осложненных форм новой коронавирусной инфекции”»  https://bit.ly/3gbXwvg

Обучение анестезиологов-реаниматологов

В Публикации описана роль языка ДРАКОН при создании алгоритмов респираторной терапии. Лечение поражения лёгких при COVID-19 является трудной проблемой для анестезиологов-реаниматологов. Рост числа больных, нуждающихся в интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, привел к нехватке специалистов, владеющих протективной вентиляцией легких.

Возникла необходимость переподготовки врачей отделений реанимации и интенсивной терапии. Многие анестезиологи-реаниматологи не являются специалистами в области респираторной терапии при осложненных формах COVID-19. Они нуждаются в дополнительных знаниях для эффективного лечения осложнённых форм и снижения летальности пациентов. Им нужна серьезная переподготовка, нужен специальный учебный курс.

Язык ДРАКОН помог врачам качественно разработать алгоритмы респираторной терапии

Группа авторов из Приволжского исследовательского медицинского университета и Института ФСБ России (Сморкалов А.Ю., Чистяков С.И., Горох О.В., Певнев А.А.) изучила медицинский язык ДРАКОН и разработала учебный курс «Интенсивная терапия осложнённых форм коронавирусной инфекции». Они составили Программу дополнительного обучения врачей анестезиологов-реаниматологов, в которой реализован комплексный подход к обучению с использованием симуляционных технологий.

Для выполнения Программы с помощью языка ДРАКОН были разработаны алгоритмы респираторной терапии и лечения осложненных форм у больных с новой коронавирусной инфекцией.

Реализация Программы позволила быстро и качественно подготовить специалистов для работы в отделениях реанимации с пациентами COVID-19. Был выработан единый подход к проведению респираторной терапии, что в свою очередь, совместно с комплексной терапией позволило добиться в одной из клиник нулевой летальности.  

Сокращения

COVID-19 — coronavirus disease 2019;
ИВЛ        — искусственная вентиляция легких;
НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких;
НИМВЛ — неинвазивная масочная искусственная вентиляция легких;
ОДН    — острая дыхательная недостаточность;
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром;
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Поражения лёгких при COVID-19. Тяжёлые и крайне тяжёлые пациенты

Проблема поражения лёгких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19, очень важна. Пациенты, нуждающиеся в реанимационной помощи по поводу развивающейся дыхательной недостаточности, обладают рядом специфических особенностей.

Больные, поступающие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет. Они страдают сопутствующей соматической патологией.
Сюда относятся: диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свёртывания крови.

Больные, направляемые на реанимацию, относятся к категории тяжёлых или крайне тяжёлых пациентов.

При крайне тяжёлом течении часто развивались быстро прогрессирующие заболевания:
— острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции лёгких);
— септический шок;
— полиорганная недостаточность.

Респираторная терапия

У пациентов с дыхательной недостаточностью используется респираторная терапия. Существует множество вариантов респираторной терапии:
— ингаляция кислорода (низкопоточная — до 15 л/мин, высокопоточная — до 60 л/мин);
— искусственная вентиляция легких (неинвазивная или инвазивная, высокочастотная вентиляция лёгких).

В терапии классического острого респираторного дистресс-синдрома  для лечения острой дыхательной недостаточности принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии.

Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия — высокопоточная кислородотерапия или неинвазивная — инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести дистресс-синдрома.

О чем говорит мировая практика

Мировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов при использовании инвазивной ИВЛ (до 85–90%) у больных с вирусной инфекцией, вызванной COVID-19. На наш взгляд, данный факт связан с крайне тяжелым состоянием пациентов, особенностями течения заболевания COVID-19 и нарушениями принципов протективной вентиляции. А также применением седации и миорелаксации у этой категории больных.

Тяжесть пациентов, которым показана инвазивная ИВЛ, обусловлена большим объёмом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной ИВЛ.

Отсутствие чётких алгоритмов респираторной терапии и дефицит врачей

Применение ИВЛ у таких больных является серьёзной проблемой для большинства врачей, в том числе и анестезиологов-реаниматологов, не являющихся специалистами в области респираторной терапии.

Одной из основных трудностей проведения респираторной терапии пациентам с COVID-19 является отсутствие чётких алгоритмов и рекомендаций по выбору метода терапии и настройке аппаратов ИВЛ.

В свою очередь, увеличение количества пациентов с COVID-19, нуждающихся в интенсивной терапии с потенциальной потребностью в ИВЛ, привело к дефициту врачей, знающих принципы протективной вентиляции легких.

Подбор параметров ИВЛ — это хождение по лезвию ножа

У пациентов с COVID-19 при позднем переводе на искусственную вентиляцию лёгких включается дополнительный повреждающий фактор — транспульмональное давление. Поэтому любая задержка перевода пациента на аппаратную вентиляцию лёгких приводит к увеличению объёма поражения лёгочной ткани.

В то же время сама ИВЛ является мощным повреждающим фактором, особенно при неправильно подобранных параметрах. Основными причинами повреждения становятся волюмотравма, баротравма, циклическая травма, оксигенотравма и ателектотравма.

Следовательно, подбор оптимальных параметров ИВЛ у больных с тяжёлыми вирусными пневмониями и ОРДС — это своего рода «хождение по лезвию ножа».

Необходимо обеспечить минимально достаточный уровень оксигенации, при этом максимально снизив негативное влияния повреждающих факторов ИВЛ на лёгкие. По нашему опыту, даже незначительное отклонение на непродолжительное время от рамок протективной вентиляции приводит к дополнительному повреждению лёгких.

Программа дополнительного обучения врачей по курсу «Интенсивная терапия осложнённых форм коронавирусной инфекции»

Важным фактором, влияющим на исход тяжелого вирусного поражения лёгких, является уровень подготовки врача отделения реанимации по особенностям проведения респираторной терапии.

С целью быстрого, качественного и доступного обучения специалистов, работающих в реанимации, нами была разработана программа дополнительного обучения врачей по специальности «Анестезиология-реаниматология». Программа называется «Интенсивная терапия осложнённых форм коронавирусной инфекции».

Цель обучения в условиях пандемии COVID-19

Цель обучения — это:
— удовлетворение образовательных и профессиональных потребностей;
— обеспечение соответствия квалификации врачей меняющимся условиям профессиональной деятельности и социальной среды;
— совершенствование имеющихся профессиональных компетенций, необходимых для профессиональной деятельности;
— повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации по специальности «Анестезиология-реаниматология».

Актуальность дополнительной профессиональной программы повышения квалификации обусловлена необходимостью обновления теоретических знаний и практических навыков специалистов в связи с повышением требований к уровню их квалификации. Кроме того, необходимо освоение современных методов решения профессиональных задач в условиях пандемии коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19.

Для учебного процесса нужны алгоритмы действий врача на языке ДРАКОН

Для обеспечения учебного процесса на основании руководящих документов нами были созданы алгоритмы действий по всем учебным модулям с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН, которые позволили повысить качество и наглядность обучения.

Занятия проводились в отделениях реанимации соответствующих клиник за неделю до их открытия для приема пациентов с COVID-19. Данная ситуация позволила обучить врачей в условиях отделения, в котором им предстояло работать, что также помогло обеспечить определённый уровень психологической подготовки.

Тренинг на аппаратуре клиники

Для проведения тренинга использовалась аппаратура клиники, в которой предстояло работать врачам (мониторы, аппараты ИВЛ, дефибрилляторы, перфузоры, и т. д.). Навык проведения респираторной терапии отрабатывался на следующих аппаратах ИВЛ:

1. Dräger Savina​
2. Dräger Evita​ XL
3. Zisline МV200 К0.20
4. Medtronic Puritan Bennett 840
5. HAMILTON-G5

Принципы обеспечения проходимости дыхательных путей при осложнениях COVID-19 (модуль 3)

Обучение на симуляционном модуле 3 (надгортанные воздуховоды, интубация трахеи, ранняя пункционная трахеостомия) проводилось по стандартной схеме симуляционного тренинга, включающего 5 этапов.

Тренинг проводился на симуляторе пациента Kelli и заключался в отработке алгоритмов обеспечения инфекционной безопасности при проведении аэрозоль-генерирующих процедур. Имеются в виду процедуры:  

— интубация трахеи,
— плановая ранняя пункционно-дилатационная трахеостомия,
— санация трахеобронхиального дерева,
— замена контура аппарата ИВЛ и бактериальных фильтров,
— экстренная коникотомия.

Особое внимание уделялось показаниям к интубации трахеи и необходимости плановой подготовки к проведению данной процедуры, с целью предотвращения инфицирования персонала, а также необходимости использования защитных экранов и коробов.

 Отрабатывались различные способы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей:
— постановка надгортанных воздуховодов,
— интубация трахеи,
— плановая трахеостомия,
— экстренная коникотомия.

Алгоритмы действий врача на языке ДРАКОН, обеспечивающие проходимость дыхательных путей (модуль 3)

Для наглядности с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН были созданы следующие алгоритмы действий:
— Перевод в ОРИТ.
— Плановая интубация трахеи.
— Экстренная интубация трахеи.
— Интубация при трудных дыхательных путях.
— Плановая ранняя трахеостомия.
— Экстренная коникотомия.

Принципы неинвазивной респираторной терапии (модуль 4)

Для проведения тренинга по симуляционному модулю 4 использовался симулятор пациента Kelli, симулятор высокопоточной оксигенации AIRVO 2 для операционной системы Android и неинвазивная маска.
Проведение неинвазивной терапии отрабатывалось на всех доступных в клинике аппаратах ИВЛ. Структура симуляционного тренинга включала 5 стандартных этапов:

1. Входной контроль.
2. Брифинг (инструктаж).
3. Основной этап (симуляционный тренинг-имитация).
4. Дебрифинг.
5. Итоговая аттестация.

Алгоритмы действий врача на языке ДРАКОН, обеспечивающие неинвазивную респираторную терапию (модуль 4)

Для наглядности обучения были разработаны следующие алгоритмы:
— Выбор метода респираторный терапии.
— Высокопоточная оксигенация.
— Неинвазивная вентиляция лёгких.

В алгоритмах особое внимание было уделено определению показаний для выбора метода респираторной терапии и пошаговым действием врача для комфортного перевода пациента на неинвазивную вентиляцию.

Алгоритмы действий на языке ДРАКОН: протективная ИВЛ; эффективность рекрутмент-маневров; вентиляция в положении на животе (модуль 5)

Рассмотрим методику изучения модуля 5 (Протективная ИВЛ. Эффективность рекрутмент-маневров. Вентиляция в положении на животе).

Весь процесс перевода на ИВЛ и eго проведение разбит на четыре этапа.
По каждому из них, с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН, был написан алгоритм действий:
— Подбор базовых параметров ИВЛ в концепции протективной вентиляции.
— Оценка рекрутабельности лёгких и подбор положительного давления в конце выдоха.
—Улучшение оксигенации (в том числе применение прон-позиции).
— Отлучение пациента от ИВЛ.

Методика обучения врачей по Пейтону

При отработке модуля выбрана модифицированная методика Пейтона для малых групп. Методика адаптирована к изучению сложных навыков (настройка аппарата ИВЛ в рамках протективной вентиляции лёгких у больных с тяжёлыми вирусными поражениями лёгких).

Модифицированный подход Пейтона состоит из следующих частей:

А – Демонстрация и деконструкция:
Преподаватель выполняет шаги 1 и 2 четырехэтапного подхода Пейтона перед всеми участниками (обучающимися).
Б – Понимание, работа репетитора и наблюдение:
Преподаватель выполняет Шаг 3, следуя инструкциям участника1, в то время как все остальные участники наблюдают за ним.
С –Понимание, работа участника и наблюдение за ним:
Участник1 выполняет Шаг 3, следуя инструкциям участника2, в то время как другие участники (обучающиеся) наблюдают.
D – Обратная связь от других участников и преподавателя:
Участник1получает обратную связь от других участников группы, а затем от преподавателя.
Е – Циркуляция:
Части С и D повторяются по очереди до тех пор, пока последний участник не выполнит Шаг 3, следуя инструкциям другого участника.
F – Завершение и заключение:
Наконец, последний участник (обучающийся) выполняет Шаг 4, за которым следует обратная связь с другими участниками группы и преподавателем.

Оценка эффективности обучения врачей

Для оценки эффективности обучения мы проводили входной контроль знаний. Врачам предлагалось подобрать респираторную терапию пациенту c ОРДС-2 для улучшения оксигенации в рамках протективной ИВЛ.

Контроль проводили на симуляторе HAMILTON-C6 для операционной системы Android. Предлагался пациент ARDS 2 рост 168 см Resistance 8 смH2O/л/с; Cstat 30 мл/смН2О, с сохранённой дыхательной активностью.

Тренинг

Далее проводился тренинг по модифицированной методике Пейтона, отработка каждого алгоритма проходила отдельно.

На первом этапе преподаватель показывал настройку аппарата в рамках портативной вентиляции без комментариев.

На втором этапе участник1 по алгоритму с пояснениями даёт инструкцию преподавателю, который повторно показывает все действия, озвучиваемые первым участником.

На третьем этапе участник1 выполняет действия по настройке аппарата ИВЛ, следуя инструкциям участник2, в то время как все остальные наблюдают.

На четвертом этапе все участники дают оценку действиям участника1 и в конце подводит итог преподаватель. Далее шаги 3 и 4 этапов повторяются по очереди всеми обучающимися, пока последние участники не выполнят шаг 3. Для лучшего усвоения навыка группа должна состоять из 5-6 человек.

Что дала методика

Описанная методика позволила хотя бы по разу каждому из обучаемых выполнить подбор параметров ИВЛ. Циркуляция комбинации шагов 3 и 4 позволила всем участникам (за исключением последнего) выполнить задание под устными инструкциями другого обучающегося из группы.

Внимательное наблюдение со стороны обучающихся с последующей обратной связью осуществляется для того, чтобы поддерживать внимание всех участвующих в занятии. И извлекать пользу из активных выступлений обучающихся.

Итоговый контроль проводился с использованием симуляционной программы HAMILTON-C6 для операционной системы Android с теми же параметрами, которые применялись на входном контроле.

Обучено 30 врачей анестезиологов-реаниматологов

По данной методике было обучено 30 анестезиологов-реаниматологов.
С входным контролем знаний смогли справиться три человека (10% из всех участников).

По результатам итогового контроля 100% обучающихся, соблюдая изученные алгоритмы, смогли обеспечить адекватную оксигенацию и элиминацию углекислого газа в рамках протективной вентиляции лёгких.

Отзывы участников

По отзывам обучающихся, тренировка по модифицированной методике Пейтона проходит очень эффективно; нет времени простоя, нет перерывов или невнимательности группы; инструкции участникам следуют одна за другой без дальнейших перерывов.

В совокупности с лечением алгоритмы на языке ДРАКОН позволили в одной из клиник добиться отсутствия летальных исходов.

Данное обучение позволило выработать единый подход к респираторной терапии пациентов с тяжёлыми вирусными пневмониями у всех врачей отделения.

В совокупности с комплексом лечебно-диагностических мероприятий данные алгоритмы позволили в одной из клиник добиться отсутствия летальных исходов даже у пациентов с исходным поражения лёгочной ткани до 90%.

Интенсивная терапия септического шока. Особенности проведения реанимационных мероприятий (модуль 6)

Симуляционный модуль 6 включает интенсивную терапию септического шока и особенности проведения реанимационных мероприятий. Модуль проводился по структуре классического симуляционного тренинга на автономном беспроводном роботе-симуляторе 6-го класса реалистичности для практики командных действий и клинического мышления айСтэн.

Особое внимание при проведении тренинга уделялось показаниям к проведению реанимационных мероприятий больным с COVID-19. А также технике проведения базовых и расширенных реанимационных мероприятий у данной категории больных.

Алгоритмы действий на языке ДРАКОН, обеспечивающие интенсивную терапию септического шока и проведение реанимационных мероприятий (модуль 6)

Для иллюстрации занятий были созданы следующие алгоритмы действий с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН:
— Диагностика и интенсивная терапия септического шока
— Базовые реанимационные мероприятия у больных с COVID-19;
— Расширенные реанимационные мероприятия у больных с COVID-19;
— Перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Командный тренинг в условиях реанимационного зала

Симуляционный модуль 7 (Командный тренинг в условиях реанимационного зала) является логичным завершением всей программы повышения квалификации. При прохождении данного модуля участники отрабатывают все алгоритмы и навыки, полученные при реализации программы.

Модуль проводится с использованием автономного беспроводного робота-симулятора 6-го класса реалистичности для практики командных действий и клинического мышления айСтэн.

Для проведения тренинга кроме стандартного сценария COVID-19 нами были разработаны и реализованы следующие сценарии:
1.    Умеренная десатурация — выбор метода респираторной терапии;
2.    Выраженная десатурация — проведение интенсивной терапии, быстрой последовательной индукции и перевод на искусственную вентиляцию лёгких, трахеостомия, подбор параметров вентиляции, оценка рекрутабельности, подбор положительного давления в конце выдоха, выбор методов улучшения оксигенации, порядок действий при повышении давления в дыхательных путях;
3.    Септический шок у пациента в общей палате, клиническая смерть на фоне септического шока.

При проведении данного тренинга основной упор делался на командную работу при лечении осложнённых форм новой коронавирусной инфекции.

При тренинге отрабатывались все алгоритмы и навыки, полученные в процессе изучения предыдущих симуляционных модулей. Оценка результатов модуля показала высокую степень овладения навыками проведение респираторный терапии и лечения осложнённых форм новой коронавирусной инфекции обучающимися.

Заключение

 Реализация Программы позволила быстро и качественно подготовить специалистов для работы в отделении реанимации с пациентами COVID-19.
Был выработан единый подход к проведению респираторной терапии. Совместно с комплексной терапией это позволило добиться в одной из клиник нулевой летальности.

В программе реализован комплексный подход к обучению врачей анестезиологов-реаниматологов с использованием симуляционных технологий. При обучении впервые применена модифицированная четырехступенчатая методика Пейтона для формирования сложного умения – подбора параметров искусственной вентиляции лёгких в рамках протективной вентиляции.

С помощью алгоритмического медицинского языка ДРАКОН были разработаны алгоритмы респираторной терапии и лечения осложненных форм у больных с новой коронавирусной инфекцией.

Обсуждение Публикации

На этом я заканчиваю сокращенное изложение Публикации группы авторов из Нижнего Новгорода.
Авторы Публикации разработали и использовали 17 клинических алгоритмов на языке ДРАКОН для четырех функциональных модулей:

Обеспечение проходимости дыхательных путей (модуль 3)
1.      Перевод в ОРИТ.
2.      Плановая интубация трахеи.
3.      Экстренная интубация трахеи.
4.      Интубация при трудных дыхательных путях.
5.      Плановая ранняя трахеостомия.
6.      Экстренная коникотомия.
Неинвазивная респираторная терапия (модуль 4)
7.      Выбор метода респираторный терапии.
8.      Высокопоточная оксигенация.
9.      Неинвазивная вентиляция лёгких.
Протективная ИВЛ. Эффективность рекрутмент-маневров. Вентиляция в положении на животе (модуль 5).
10.  Подбор базовых параметров ИВЛ в концепции протективной вентиляции.
11.  Оценка рекрутабельности лёгких и подбор положительного давления в
конце выдоха.
12.  Улучшение оксигенации (в том числе применение прон-позиции).
13.  Отлучение пациента от ИВЛ.
Интенсивная терапия септического шока и проведение реанимационных мероприятий (модуль 6)
14.  Диагностика и интенсивная терапия септического шока.
15.  Базовые реанимационные мероприятия у больных с COVID-19.
16.  Расширенные реанимационные мероприятия у больных с COVID-19.
17.  Перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В чем выгода от медицинского языка ДРАКОН? В чем его преимущество?

 Вспомним исходный тезис авторов Публикации:

«Одной из основных трудностей проведения респираторной терапии пациентам с COVID-19 является отсутствие чётких алгоритмов и рекомендаций по выбору метода терапии и настройке аппаратов ИВЛ».

В отличие от традиционных методов описания алгоритмов, язык ДРАКОН обеспечивает высокую точность, безукоризненную четкость, наглядность и доступность алгоритмов. Учитывая это обстоятельство, авторы Публикации совершенно справедливо отмечают:

«Для обеспечения учебного процесса… нами были созданы алгоритмы действий по всем модулям с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН.., которые позволили повысить качество и наглядность обучения».

Кроме того, в рамках комплексного метода алгоритмы действий на языке ДРАКОН позволили:

«быстро и качественно подготовить специалистов для работы в отделении реанимации с пациентами COVID-19 и выработать единый подход к проведению респираторной терапии».

Уместно напомнить заключительную фразу Публикации:

«Для реализации данной программы с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН были разработаны алгоритмы респираторной терапии и лечения осложненных форм у больных с новой коронавирусной инфекцией».

Алгоритмы первой и второй волны

Следует провести четкую грань:
— между морально устаревшими клиническими алгоритмами первой волны (которые сейчас широко используются);
— и более совершенными алгоритмами второй волны (наглядными клиническими алгоритмами высокой точности), которым принадлежит будущее, но о которых в России сегодня мало кто знает.

Сложность мышления врачей

Известно, что медицина чрезвычайно сложна и с каждым годом продолжает усложняться. Развитие и накопление медицинских знаний и технологий предъявляет все новые требования к квалификации медицинских специалистов, что, в свою очередь, неизбежно отражается на системе преддипломного и последипломного медицинского образования.

Происходит непрерывный процесс увеличения нагрузки на мозг врачей, вынуждая их решать все более сложные мыслительные задачи. При этом далеко не всегда учитывается тот факт, что врач живой человек, а его психофизиологические характеристики и способности отнюдь не безграничны. [32]

Чрезмерная сложность мышления врачей вызывает обоснованную тревогу, так как именно она часто является причиной врачебных ошибок с тяжелыми последствиями. В книге описан когнитивный метод, позволяющий устранить чрезмерную сложность мышления, чтобы помочь врачам и облегчить их жизнь. Метод дает возможность упростить чрезмерно сложную лечебно-диагностическую задачу и превратить ее в легко обозримую, которая не вызывает затруднений у врача.

Чтобы облегчить и ускорить изучение клинических алгоритмов, вводится понятие «эргономичный алгоритм». Это важный прием, позволяющий обосновать и использовать удобную для врачей, эргономичную (doctor-friendly) форму представления алгоритмов. Изюминка в том, что алгоритм превращается в легкий для понимания рисунок.

Эргономичные алгоритмы имеют огромные преимущества и отличаются от обычных, как небо от земли. Обычные алгоритмы (клинические алгоритмы первой волны) трудны для понимания, а эргономичные, наоборот, воспринимаются легко и с удовольствием.

Медицинская алгоритмическая неграмотность

Сегодня в медвузах студентов знакомят лишь с самыми простыми алгоритмами первой волны. Реальные алгоритмы высокой точности в программу не включены.
Это плохо. Недостаточное знакомство с серьезными алгоритмами приводит к тому, что алгоритмическое мышление выпускников остается несформированным. Так порождается медицинская алгоритмическая неграмотность.

К чему это приводит? В частности, к тому, что некоторые врачи допускают диагностические ошибки или вообще не могут принять решение.

Врачи, опасные для пациентов

В учебном пособии «Оформление диагноза», читаем:

«Есть и “врачи-путаники”, которые даже в ясных случаях не могут поставить простой диагноз. Имеются также врачи, которые не довольствуются единственным диагнозом, а всегда вносят в историю болезни целый ряд новых диагнозов.

Противоположность им составляют врачи, которые не выходят за пределы типичных диагнозов и для которых все случаи всегда ясны. Для больного одинаково опасны все такие типы врачей» [179].

Получается, что система медицинского образования выдает дипломы врачам, которые представляют опасность для пациентов.

Не ругать, а помогать

Нужно не обвинять врача, не упрекать его за неспособность поставить диагноз, не обзывать его обидным словом «путаник».

Наоборот, врачу нужно помочь. Задача постановки диагноза оказалась слишком трудной, непосильной для врача. Значит, надо облегчить мыслительную задачу, сделать ее посильной для врача.

Язык ДРАКОН создан именно для этой цели: облегчить жизнь врачей и защитить их от неудач, превратить трудные и непосильные для многих врачей алгоритмы первой волны в наглядные, доступные, доходчивые и легкие для усвоения клинические алгоритмы.

Нужно протянуть врачам руку помощи. Помощи в виде алгоритмов высокой точности. Делать это надо не тогда, когда грянул гром и поезд ушел, а заблаговременно. Начиная со студенческой скамьи.

«В среднем более чем у 15% больных заключительные клинические диагнозы, как показывают аутопсии, являются ошибочными…
Основное заболевание при жизни пациента не распознается клиницистом примерно у 15–20% больных, умерших в стационарах нашей страны. Близкие цифры характерны и для стационаров других стран» [215].

Как развить у студентов клиническое мышление

«Ни для кого не секрет, что даже в самых оснащенных лечебно-профилактических учреждениях некоторые специалисты (особенно молодые врачи) не могут принять решения даже при наличии в их распоряжении всех (!) необходимых данных. Они просто не обучены принятию решений...

Помочь в решении данной проблемы может… алгоритмизация мышления. Подобный подход позволит… сформировать у студента конструктивное клиническое мышление» [180].

Медицинский алгоритмический язык ДРАКОН предназначен для:
— стимулирования и повышения продуктивности клинического мышления врачей;
— визуализации всех алгоритмических действий и решений;
— предотвращения врачебных ошибок;
— повышения безопасности пациентов;
— стандартизации представления медицинских алгоритмов в медицинской литературе;
— крупномасштабной алгоритмизации отечественной и мировой медицины.

Сравнение с конкурирующими предложениями

Чем же плохи текстовые клинические алгоритмы первой волны? Тем, что они не позволяют создать подробное (пошаговое) описание сложных и разветвленных медицинских процессов в точной, однозначной и исчерпывающей форме, которая полностью исключает неясности, пробелы, двусмысленности и врачебные ошибки. Кроме того, они не способны представить трудную для запоминания последовательность медицинских действий в наглядной графической форме – в виде полезной рабочей подсказки.

Попытки составить графические схемы, полезные для врачей, предпринимаются давно. Блок-схемы алгоритмов, диаграммы деятельности языка UML, деревья принятия решений получили распространение. Тем не менее, дело не клеится – нынешняя графика не в состоянии решить заявленную проблему.

С ростом сложности схемы алгоритмов на всех известных графических языках становятся непонятными; они требуют слишком много времени на изучение и порою не помогают, а скорее запутывают.

Таким образом, по результатам анализа можно сделать вывод. Язык ДРАКОН несопоставимо превосходит все конкурирующие предложения и является рациональным и разумным решением.

Высшая форма медицинского знания

Социальная и научная ценность клинических алгоритмов неоправданно занижена. Необходимо пересмотреть отношение к клиническим алгоритмам (алгоритмам действий врача) и присвоить им более высокий статус.

Полагаю, что клинический алгоритм есть высшая форма медицинского знания. Высшая в том смысле, что алгоритм является итогом, результатом, «конечным продуктом», который опирается на всю совокупность различных видов медицинского знания и познания. Имеются в виду: исследования, разработки, доказательства, аргументация, обоснования, расчеты, эксперименты, клинический, патологоанатомический, фармацевтический опыт и пр.
После проведения и завершения всех этих процессов рождается качественный и хорошо продуманный алгоритм (система алгоритмов).

Система клинических алгоритмов конденсирует в себе все самое ценное, что удалось и удается выявить на предыдущих этапах биомедицинского познания.

Отсюда проистекает вывод: понятие клинического алгоритма является фундаментальным. По этой причине его следует положить в основу системы медицинского образования.
Стратегическая цель – построение алгоритмической клинической медицины.

Какой облик примет медицина будущего? Предполагаю, что она будет алгоритмической, т. е. значительно более точной, формальной и эргономичной.

Заключение

1. Медицина будущего – это алгоритмическая медицина высокой точности.
2. Понятие клинического алгоритма является фундаментальным. Его следует положить в основу системы медицинского образования.
3. Для построения алгоритмической клинической медицины необходим эргономичный медицинский алгоритмический язык высокой точности.
4. Чтобы облегчить умственные усилия студентов и врачей при изучении медицины и ускорить процесс обучения, необходимо отказаться от текстового представления клинических алгоритмов первой волны и заменить его на визуальное представление. Имеется в виду представление на медицинском алгоритмическом языке высокой точности ДРАКОН.
5. Важную роль в создании алгоритмической клинической медицины должно сыграть медицинское образование. Реформа должна быть всеобъемлющей и охватывать как преддипломное, так и последипломное образование.
6. Основой предлагаемой реформы должен стать эргономичный медицинский алгоритмический язык высокой точности ДРАКОН.

Обоснование материалов статьи, пояснения и доказательства можно найти в моей книге:

Паронджанов В.Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов. / Предисл. члена-корр. РАН Г.В. Порядина. — М.: ДМК Пресс, 2017. — 340 с.

Литература

1. (2012) Специализированная реанимация новорожденного. Учебник / Под ред. Р. Й. Надишаускене — Литва, 2012. — 396 с.

2. (2014) Aistė Vileikytė, Rūta Jolanta Nadišauskienė, Vladimiras Parandžanovas, Paulius Dobožinskas, Algirdas Karalius, Aušrelė Kudrevičienė. Algoritminės „Drakon“ kalbos pritaikymas medicinoje (на литовском языке). —

3. (2016) Паронджанов В.Д. Можно ли улучшить медицинский язык? // Человек. 2016. №1. — С. 105-122.

4. (2016) Паронджанов В. Только со смертью догмы начинается наука // Медицинская газета. N 97. 23 дек. 2016. — С. 11.

5. (2017) Паронджанов В.Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов. / Предисл. члена-корр. РАН Г.В. Порядина. — М.: ДМК Пресс, 2017. — 340 с.

6. (2018) Гусев С. Д. Алгоритмы и блок-схемы в здравоохранении и медицине : учебное пособие – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2018. — 122 с.

7. (2019) Паронджанов В.Д. Перспективы развития медицинской науки и алгоритмическая клиническая медицина Рукопись.

8. (2020). Сморкалов А.Ю., Чистяков С.И., Горох О.В., Певнев А.А. Особенности реализации программы дополнительной подготовки врачей по специальности «Анестезиология-реаниматология», «Интенсивная терапия осложненных форм новой коронавирусной инфекции» // Виртуальные технологии в медицине. № 2 (24). 2020. — С. 42-47.

9. (2021) Митькин С.Б., Паронджанов В. Д. Инструкция. Как нарисовать клинический алгоритм (алгоритм действий врача) с помощью онлайн-редактора DrakonHub. — 2021.

Литература, указанная в ссылках

31. (2017) Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования // Паронджанов В.Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов. — М.: ДМК Пресс, 2017. — 340 с. — С. 16. (2017) Порядин Г.В. 32.

32. (2017) Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования // Там же. — С. 18, 19.

179. (2004) Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. Учебное пособие. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. – С. 16, 17.

180. (2013) Поликлиническая терапия. Учебник. / под ред. И. Л. Давыдкина, Ю. В. Щукина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с. – С. 15.

215. (2004) Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. Учебное пособие. – Там же. — С. 19.

Дополнительная литература по языку ДРАКОН

1. (1995) Паронджанов В. Д. Графический синтаксис языка ДРАКОН // Программирование.  1995, №3. С. 45-62.

2. (1998) Паронджанов В. Д. Как улучшить работу ума. (Новые средства для образного представления знаний, развития интеллекта и взаимопонимания). — М.: Радио и связь, 1998, 1999. — 352 с.

3. (2001) Паронджанов В. Д. Как улучшить работу ума. Алгоритмы без программистов — это очень просто. — М.: Дело, 2001. — 360 с.

4. (2009 (Паронджанов В. Д. Язык Дракон. Краткое описание. — М., 2009. — 124 с.

5. (2010) Паронджанов В. Д. Дружелюбные алгоритмы, понятные каждому. Как улучшить работу ума без лишних хлопот. — М.: ДМК-пресс, 2010, 2014, 2016. — 464 с.

6. (2012) Ефанов С. Д. Программирование микроконтроллеров на ДРАКОНе. — Сайт Сообщество EasyElectronics.ru

7. (2012) Паронджанов В. Д. Учись писать, читать и понимать алгоритмы. Алгоритмы для правильного мышления. Основы алгоритмизации. — М.: ДМК Пресс, 2012, 2014, 2016. — 520 с.

8. (2016) Паронджанов В.Д. Визуальный алгоритмический язык ДРАКОН в ракетной технике и медицине // Современные автоматизированные системы управления реального времени как прикладное развитие научных достижений кибернетики» (К 100-летию со дня рождения И.А. Полетаева). Материалы межведомственной конференции 24 марта 2016 г. — ФГБУ «3 ЦНИИ» Министерства обороны РФ, 2016. — 218 с. — С. 57-78.

9. (2017) Паронджанов В. Д. Неклассическая теория алгоритмов и алгоритмический язык ДРАКОН. — М.: ИСП РАН, 2017. — Доклад на семинаре в институте системного программирования РАН 19 мая 2017 г.

10. (2017) Паронджанов В.Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов. / Предисл. члена-корр. РАН Г.В. Порядина. — М.: ДМК Пресс, 2017. — 340 с.

11. (2017) Митькин С.Б. Визуальное программирование на языке ДРАКОН. — Хабр, 2017 ( @rykkinn )

12. (2019) Митькин С. Б. Автоматное программирование на языке ДРАКОН // Программная инженерия. Том 10, № 1, 2019.

13. (2019) Паронджанов В. Д. Алгоритмы и жизнеритмы на языке ДРАКОН. Разработка алгоритмов. Безошибочные алгоритмы. — М.: Препринт, 2019. — 374 с.

14. (2020) Паронджанов В. Д. Нужен ли Вооруженным Силам России и другим структурам Министерства обороны РФ стандарт для описания алгоритмов? — М.: Обращение к Президенту РФ, 2020. — 70 с.

14а. (2021) Паронджанов В. Умеет ли человечество писать алгоритмы? Безошибочные алгоритмы и язык ДРАКОН. — Хабр, 2021.

15. (2021) Паронджанов В. Д. Алгоритмические языки и программирование: ДРАКОН : учебное пособие для вузов. — Москва : Издательство Юрайт, 2021. — 436 с. — (Высшее образование).