Сложно избежать рубцов, но можно значительно их уменьшить

«Сшей красное с красным, жёлтое с жёлтым, белое с белым. Наверняка будет хорошо».
Шани, декан кафедры медицины Оксенфуртского университета.

Пирсинг — не самая редкая причина образования грубых рубцов. Хотя в данном случае девушке повезло с генетикой.

Рубец — это вариант аварийной заплатки для организма. Причём он может быть не только на коже, но и, например, на миокарде после перенесённого инфаркта. По сути, это грубая фиброзная соединительная ткань, которой организм судорожно заделывает образовавшиеся дефекты, чтобы хоть как-то функционировать. Часть кардиомиоцитов погибла из-за оторвавшегося тромба коронарной артерии? Давайте залепим по-быстрому фиброзной тканью, пока через дырку не начала течь кровь. Саблезубый бобромедведь прокусил ногу? Давайте затянем дефекты фиброзной тканью, чтобы закрыть дырки в коже и как-то стянуть рану.

Поэтому сегодня будем говорить о шрамах и рубцах:

1. Почему образуются рубцы и какие они бывают.
2. Что такое первичная хирургическая обработка раны и почему лучше сразу отрезать лишние куски.
3. Как зашить человека после операции. Зачем нужен внутрикожный шов и почему он эстетичнее узлового.
4. Как в домашних условиях наложить швы ребёнку, не проткнув кожу.
5. Как ускорить регенерацию тканей, и что там с пирсингом и татуировками.

Почему образуются рубцы

Так как выращивание соединительной ткани вместо нормальной — процедура экстренная, то почти всегда это не только некрасиво, но и не очень функционально. Например, мёртвые участки лёгкого после ковида станут соединительной тканью. Дышать не будут, но целостность и герметичность на уровне мешка сохранят.

У вас были ангина и тонзиллит несколько раз подряд? Через несколько лет таких упражнений от миндалин останется только грубая соединительная ткань с глубокими полостями-лакунами, где с удовольствием будут жить новые поколения патогенных бактерий.

Общий смысл этого процесса заключается в том, что каждое необратимое поражение с воспалением и замещением соединительной тканью постепенно отбирает у органа или ткани их функциональность. В финале, если говорить о внутренних органах, мы получаем нефункциональный кусок фиброзной ткани, который может в долгосрочном периоде становиться хроническим источником инфекции, так как почти утратил местную неспецифическую иммунную защиту.

Вариант такого экстренного восстановления без сохранения функции на коже — это грубый некрасивый шрам. Шрам может быть и относительно эстетичным, тонким и малозаметным, но тут уже многое зависит от индивидуальной реакции организма, скорости прорастания сосудов, глубины поражения и прямизны рук хирурга, который ушивал рану.

А ещё нередко мы самостоятельно идём на травматизацию кожи из эстетических соображений. Уже к довольно привычным вариантам пирсинга мочек ушей для ношения серёжек добавился пирсинг сосков, пупка и интимных зон. Вот тут я бы многократно взвесила все за и против, особенно если вы знаете, что в вашей семье были случаи образования келоидных рубцов после травмы кожи. Как минимум формирование рубцовой ткани может вызвать непроходимость протоков молочных желёз и сделать невозможным грудное вскармливание. Мужчинам в этом плане немного проще, да.

ОК, я порезался. Какие у меня варианты?

Рубцы бывают нескольких типов:

1. Атрофические (западающие ниже уровня кожи).
2. Гипертрофические (возвышающиеся).
3. Келоидные (массивные разрастания рубцовой ткани).

Иногда ещё выделяют растяжки, или стрии.


Источник

Атрофические рубцы

Атрофический рубец у пациента с синдромом Элерса-Данлоса.

Этот тип рубца характеризуется тем, что соединительная ткань формируется таким образом, что зона рубцовой ткани западает ниже уровня кожи. Образуются ямки и борозды со стянутыми краями. Чаще всего именно такой рубец вы получите, если будете активно расчёсывать везикулы во время активной фазы ветряной оспы.

Кстати, в качестве лирического отступления: если вы не болели ветрянкой в детстве и вам сейчас 25 +, то я бы настоятельно рекомендовала вакцинацию живым вакцинным штаммом. Во взрослом возрасте всё может закончиться тяжелейшей нейроинфекцией, а рано или поздно вы столкнётесь с таким пупырчатым ребёнком в общественном транспорте.

Гипертрофические рубцы

Гипертрофический рубец через четыре месяца после травмы.

Гипертрофические рубцы всегда возвышаются над поверхностью кожи за счёт избыточного разрастания соединительной ткани, но не превращаются в такую уродующую жесть, как келоидные рубцы. Они достаточно часто содержат сосуды и нервы в своей структуре. За счёт васкуляризации сосудами такие рубцы нередко выглядят ярко-красными, но затем, спустя какое-то время, сосуды чаще всего постепенно опустевают и спадаются. Тогда рубцы из ярко-красных становятся просто розоватыми.

Обычно такие рубцы возникают, если повреждение было глубоким и затрагивало глубокие слои дермы. Ключевой фактор в формировании подобного вида рубцов — постоянное раздражение механорецепторов, когда рана заживает под постоянным натяжением. Такое случается при плохой пластике, неверном наложении швов или просто в сложных случаях, когда не удаётся сопоставить края без натяжения. Избавиться от такого вида рубцов сложно, особенно если вы склонны к их образованию. Однако зачастую можно ускорить процесс их побледнения с помощью криотерапии.

Келоидные рубцы

Генетическая склонность к образованию келоидных рубцов — настоящее мучение для пациентов и их хирургов. В случае келоида рубец не просто гипертрофирован, он возвышается над поверхностью кожи и разрастается вширь. При этом он, как правило, навсегда останется багровым из-за большого количества сосудов и никогда не станет одного тона с кожей. А еще он богат нервными окончаниями, что часто даёт побочный эффект в виде постоянного зуда и боли.

Европеоиды реже страдают от подобной патологии, если сравнивать с другими человеческими популяциями.

Лечить пациентов с подобным генетическим дефектом довольно сложно. В случае любых вмешательств, требующих травматизации кожи, требуется минимизировать зону воспаления насколько это возможно. Также достаточно эффективно работают топические кортикостероиды и другие препараты. Выраженные келоиды нельзя просто так взять и иссечь. Скорее всего, из-за этого они только сильнее разрастутся вновь. С эффективным лечением до сих пор есть множество проблем, и единого универсального подхода до сих пор не разработали. Поэтому, как правило, используются проверенные временем криотерапия, лучевая терапия, консервативные методы, связанные с давлением на ткани (силиконовые пластыри, гели). Из более новых подходов пробуют лазерное воздействие (в основном на сосуды рубца) и препараты, замедляющие образование коллагена I типа, мезенхимальные стволовые клетки, а также другие варианты лечения, замедляющие разрастание рубца, включая аутотрансплантацию жировой ткани и даже инъекции ботулинотоксина типа А.

Растяжки

Растяжки — это, по сути, те же шрамы, но возникающие в глубоких слоях кожи. Так происходит из-за того, что определённые зоны кожи чрезмерно растягиваются, причём очень быстро. Кожа не успевает выработать достаточное количество новых эластических и структурных волокон в дерме и как бы лопается в своей толще. Часто это происходит на фоне определённых гормональных изменений, которые этот самый риск значительно увеличивают, например, в подростковый период или во время последнего триместра беременности.

В результате мы получаем не очень эстетичные микроразрывы, восстановленные грубой соединительной тканью. Как и большинство других рубцов, они вначале ярко-красные из-за богатой васкуляризации, но затем постепенно светлеют, хотя и не исчезают полностью. Обычно этот тип рубцов совершенно не нарушает функциональность и не ограничивает подвижность кожи в отличие от предыдущих типов.

Как это предотвратить, особенно если вы беременны? Никак. Серьёзно. Крупный кохрейновский метаанализ показал, что втирание всех эти кремов в живот совершенно бесполезно. Может быть, от них как-то можно избавиться в дальнейшем? Опять нет. Внятных доказанных протоколов на данный момент не имеется. Так что проще смириться с тем, что это небольшая необходимая плата за рождение чудесного детёныша, и не заморачиваться. Результат зависит скорее от вашей генетики, эластичности дермы и особенностей пролиферации соединительной ткани.

Как заживает рана

Раневой процесс очень сильно зависит от действий хирурга, если вы смогли вовремя до него добраться. Допустим, вы упали с забора и распороли себе ногу ржавым гвоздём. Кровотечение остановили, вакцинацию от столбнячного токсина вроде тоже проходили недавно. Можно ли просто так взять, наложить повязку и ждать, пока само не зарастёт? Можно, но результат, скорее всего, будет не очень с точки зрения эстетики. Всё дело в том, что есть два основных варианта заживления:

1. Заживление первичным натяжением.
2. Заживление вторичным натяжением.

Первый вариант получается, когда вы в течение нескольких часов попадаете к хорошему хирургу, который проводит первичную хирургическую обработку раны. При этом рана промывается антисептиками, из неё извлекаются ветки, палки, грязь и прочие посторонние предметы. Стенки раны изначально достаточно сильно инфицированы микрочастицами, попавшими во время рассечения тканей. Поэтому хирург иссекает повреждённый слой кожи, убирает явно нежизнеспособные лоскуты и проводит послойное ушивание. В идеальном варианте мы сопоставляем края раны без натяжения с точным совмещением слоёв тканей.

В этом случае на вторые-третьи сутки фибробласты и капилляры начинают прорастать навстречу друг другу и соединяют края, формируя очень тонкую и нежную грануляционную ткань. Шрам при этом может вообще не остаться либо сформироваться в виде тончайшего рубчика.

Во втором случае вы остались дома, обработали рану и залепили её стерильной повязкой. Края не сопоставлены, фибробластам и сосудам далеко тянуться друг к другу. Формируется более грубая грануляционная ткань большего объёма. Почти наверняка при этом присоединяется инфекция, прибегает куча макрофагов, которые должны сожрать остатки мёртвых тканей и вывести из раны полупереваренный детрит и мёртвых бактерий в виде гноя. В результате рана заживает, но при этом всегда формируется рубец.

Кстати, именно для того, чтобы обеспечить быструю и аккуратную регенерацию, не надо многократно лить в рану агрессивные окислители вроде перекиси водорода или тем более йода в чистом виде. Мы вызываем химический ожог и практически гарантируем себе заживление с формированием рубца. Нет, перекись — чудесная штука, если рана грязная. Промыл первично и убрал с пеной все загрязнения. Но использовать её при постоянных перевязках не стоит. Лучше возьмите нейтральные антисептики-детергенты вроде Октенидина гидрохлорида или Хлоргексидина биглюконата. Нитрофураны вроде того же копеечного водного раствора фурацилина тоже отлично подойдут. Йод тоже можно, но в иммобилизированном виде на матрице из поливинилпирролидона — Повидон-йод.

Как правильно зашить хирургическую рану

Классический узловой шов для линейных ран.


Снятие узловых швов с подтягиванием узла и срезанием.

Чаще всего для ушивания линейных ран применяются классические узловые швы. При этом важно не только сопоставить края раны, но и убедиться, что они не находятся под натяжением. После таких швов в идеальном варианте остаются узкий линейный шрам и точки от проколов по краям. Если есть склонность к образованию гипертрофических или тем более келоидных рубцов или хирург не обеспечил правильного сопоставления без натяжения, то шрам будет грубым.



Непрерывный внутридермальный шов. Источник: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.

Есть и более эстетичные швы, хотя они сложнее по технике исполнения. Например, очень классный, любимый челюстно-лицевыми хирургами за эстетичность внутридермальный непрерывный шов. Фактически у нас остаются только два тонких хвостика снаружи.
И всё же не всё определяется эстетикой. Если рана инфицирована, особенно если был контакт с почвой, то её ни в коем случае нельзя ушивать наглухо. У меня есть один знакомый, который умер от газовой гангрены из-за того, что хирург наглухо ушил колотую рану, полученную от гвоздя при прогулке босиком по пляжу. Сама по себе рана и близко не была смертельной или опасной. Если есть риски инфицирования анаэробами — обязательно нужно обеспечить возможность дренирования и регулярного промывания раны. В этом случае шрамы уже глубоко вторичны, и никаких внутрикожных швов никто не накладывает. Собственно, именно поэтому менее эстетичный узловой шов применяется чаще.

Как зашить ребёнка с помощью лейкопластыря

У классического подхода с ушиванием небольших ран есть одна важная проблема— пациенты часто боятся, когда в них тыкают острыми иголками, и предпочитают, чтобы зажило как-нибудь. Особенно часто такая штука происходит с детьми: убедить их потерпеть даже под анестезией часто почти невозможно. Ему и так больно, а тут ещё и новый стресс. Сейчас расскажу, что можно сделать.



Самый крутой вариант — готовые комплекты для безыгольного сопоставления краёв раны. Вот, например, комплект из двух штук за $16. К сожалению, не встречала подобных штук у нас в аптеках и медицинских товарах. Если видели — подскажите. Преимущество таких систем в том, что нам нет нужды прокалывать кожу, мы обеспечиваем равномерное сведение краёв раны без создания точечных нагрузок от нити, которая может прорезать кожу при натяжении. А ещё рана открыта для обработки, что очень удобно.

Если такие штуки вам недоступны, а ребёнок радостно улетел с дивана головой вниз и теперь капает кровью, то можно поступить иначе. Для начала убедитесь, что травма не требует госпитализации, остановите кровь и обработайте рану нейтральным антисептиком. После этого наклейте две параллельные полоски лейкопластыря вдоль краёв раны, сделав небольшую длинную складку вдоль раны на каждой полоске.

Теперь вы можете взять любую иголку с ниткой и попробовать осторожно сшить между собой складки на полосках лейкопластыря, осторожно сопоставив края раны. Результат, скорее всего, будет ничуть не хуже узлового шва и уж точно лучше грубого шрама, если рана останется разошедшейся без сопоставления краёв. В задаче минимизации рубца очень важны сроки: через сутки вы уже не сможете получить аккуратное первичное натяжение. Поэтому можно вначале сопоставить таким образом, а врачу показаться позже. Уверена, что он будет впечатлён вашими навыками в наложении швов.

Ускорение регенерации

В принципе риски образования грубого рубца можно дополнительно снизить, если не только обеспечить сведение краёв чистой раны, но и ускорив прорастание сосудов и восстановление эпителия. Тут вся идея в том, что именно соединительная ткань и фибробласты лучше всего переносят гипоксию, когда поблизости нет сосуда, приносящего кислород. Если сосуды растут медленно, то разрыв будет заполнен преимущественно фибробластами и грубой волокнистой соединительной тканью. Нежный эпителий не станет регенерировать, пока не получит адекватного питания.

Именно поэтому имеет смысл дополнить лечение неинфицированной раны препаратами на базе Декспантенола. У нас, например, есть крутой продукт — гель Интенсив-Регенерация. Там есть Пантенол, но этот гель в отличие от многих других ранозаживляющих средств — на гидрофильной основе, что очень важно. В раны категорически нельзя лить масло, наносить жирные гидрофобные мази и другие подобные штуки: это мешает нормальному газо- и влагообмену раневой поверхности, что может сильно ухудшить клинический эффект. После того как вы обработали рану и свели её края, нанесите Интенсив-Регенерацию и накройте стерильной впитывающей повязкой. Дальше Декспантенол будет работать, ускоряя регенеративные процессы во всех трёх фазах раневого процесса. Он работает за счёт усиления экспрессии генов, отвечающих за синтез интерлейкина 1-альфа, некоторых цитокинов и MMP3 (matrixmetalloproteinase 3), которые регулируют процесс ранозаживления. Если вы не уверены в стерильности раны, то после антисептической обработки и нанесения геля Интенсив-Регенерация можно добавить антибактериальное порошкообразное средство на основе неомицина. Ну или используйте не просто бинт, а раневые покрытия с антисептическими компонентами.

После татуировки заживление лучше не ускорять без разрешения мастера: некоторые считают, что это повредит цвету. Однако не так давно вышла хорошая статья, которая показывает эффективность применения подобных средств для ускорения восстановления кожи.

С татуировками, кстати, всё вообще довольно сложно, особенно если вы решили убрать их лазером. Надо помнить, что при изначально тёмной коже результат может вас не порадовать. Пигмент вы уберёте, но параллельно разрушите базальный слой эпидермиса, где зарождаются меланоциты. В итоге вы получите белый непигментированный участок. Будет смотреться как витилиго.

Как убрать рубец

Никак. Полностью от него избавиться не получится. Можно попытаться рассечь ткани, убрать избыточную фиброзную ткань и сшить заново, если позволяет кожа. Это имеет смысл в случае гипертрофических рубцов, которые мешают мимике или движению суставов. В идеальном варианте начнет гнуться локоть или шрам станет не безобразным, а более аккуратным, но регенерация имеет свои лимиты и пределы. Немного в этом может помочь кожная пластика.

Основная надежда в этой области сейчас лежит в области биореакторов и выращивании кожных пластов из мультипотентных стволовых клеток самого пациента. А пока остаётся не так много вариантов:

1. Инъекции гиалуронового филлера, если рубец гипотрофический.
2. Сошлифовывание до уровня кожи, если гипертрофический.

При этом предугадать конечный результат сложно из-за особенностей конкретного пациента. Те же филлеры могут утечь куда-то в сторону, вывернув рубцовую поверхность ещё более некрасиво, а сошлифовывание может, наоборот, спровоцировать бурный рост соединительной ткани.

Выводы

Болеть и травмироваться плохо. Постарайтесь избегать падений и укусов бобра.

Если серьёзно, то в первую очередь вопросы эстетики при травмах и ранениях зависят от действий хирурга и вас самих в первые часы.

Примерный алгоритм должен быть таким:

1. Остановите кровотечение. Грязь не так важна: чтобы умереть от кровопотери, нужны минуты, а для сепсиса нужны как минимум часы.
2. Убедитесь, что нет других серьёзных травм вроде переломов.
3. Промойте рану. Лучше, если это будет нейтральный антисептик вроде Хлоргексидина или Октенидина гидрохлорида.
4. Сопоставьте края раны лейкопластырем или специальными раневыми накладками вроде ZipStitch.
5. Наложите сверху стерильную повязку и двигайте к хирургу.

Помните, что в случае чистой раны эстетика сильно зависит от сроков сопоставления краёв и хирургической обработки.

К сожалению, иногда эстетика бывает вообще неважна, если речь идёт о выживании. Например, при тяжёлых гнойных флегмонах или обширных ожогах.

Если интересно, как мы создаём новые средства, то заходите к нам в telegram-канал (@geltek_cosmetics). Там мы рассказываем интересные штуки про хроники нашей уютной лаборатории.