Нужна ли вакцинация переболевшим?

Сколько длится иммунитет после болезни и вакцинации?

Есть понятие напряженного иммунитета и ненапряженного (долговременного) иммунитета. В первые месяцы после болезни (и вакцинации) наблюдается напряженный иммунитет, который защищает от повторного заболевания: в крови 3-7 месяцев определяются высокие титры антител, 1-2 месяца циркулируют цитотоксические Т лимфоциты. Постепенно антитела исчезают и Т лимфоциты мигрируют в лимфоузлы, однако в организме остаются В и Т клетки памяти, долгоживующие плазматические клетки, которые при повторной встрече с антигеном быстро развертывают иммунный ответ. Активация иммунных клеток памяти в организме и синтез антител занимает примерно 3-10 суток. Это долговременный иммунитет, который плохо защищает от заражения, но снижает тяжесть течения болезни.

Помните А. Гинцбург говорил о том, что Спутник будет защищать 2 года? https://www.interfax.ru/russia/741070 Он имел ввиду именно долговременный иммунитет, который защищает от тяжелого течения. Вероятно, такая оценка была дана на основе данных по аденовирусным вакцинам от MERS и Эбола. Известно, что долговременный иммунитет после COVID-19 сохраняется через год. https://www.nature.com/articles/d41586-021-01557-z Высокая эффективность Pfizer против уханьского штамма (на уровне 91,3%) сохраняется как минимум 6 месяцев после вакцинации https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-confirm-high-efficacy-and-no-serious

Итак, напряженный иммунитет к COVID-19 длится 3-7 месяцев, а долговременный иммунитет минимум - 1-2 года. Однако, если Вы переболели, то Вы получите QR код только на 6 месяцев. Многие эксперты рекомендуют вакцинацию даже через 2-3 месяца после болезни. Почему? Давайте разбираться.

COVID-19 болеют повторно

 1) У переболевших не всегда формируется прочный иммунитет к COVID-2019. Особенно это относится к тем, кто перенес заболевание в легкой форме, но у получавших иммуносупрессивную терапию от цитокинового шторма (глюкокортикоиды, ингибиторы интерлейкинов) иммунный ответ может быть снижен. Как часто люди болеют повторно, пока точно не известно. Разные исследования дают разные цифры:

 Исследование 4 млн случаев с ПЦР+ в первую и вторую волну в Дании показало, что защита от повторного заражения была у 80,5% в группе до 65 лет и только 47,1% в группе старше 65 лет. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00575-4/fulltext Таким образом, пожилые люди находятся в особой группе риска повторного заражения.

Анализ повторных заражений в 87 домах престарелых Великобритании показал, что перенесенная болезнь снижает риск повторного заражения на 60-85%. https://www.thelancet.com/journals/lanhl/article/PIIS2666-7568(21)00093-3/fulltext

Эффективность защиты от повторной инфекции у медиков (около 30 тыс. человек) в Великобритании составила 82 - 84% https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2034545

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00675-9/fulltext

 Хотя есть и более оптимистичные оценки защиты в 90-95% https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(21)00141-3/fulltext

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2776810

 Однако, все приведенные выше исследования получены для уханьского и британского вариантов SARS-CoV-2. Со штаммом дельта все гораздо хуже, но мы пока не знаем, насколько. В докладе Министерства здравоохранения UK приводятся данные о том, что риск реинфекций для штамма дельта на 46% выше, чем для штамма альфа.

https://www1.racgp.org.au/newsgp/clinical/delta-raises-covid-reinfection-risk-by-46-study

Конечно, защита также падает со временем.

Для защиты от штамма дельта нужно много антител

К сожалению, в мире получил распространение новый штамм дельта из Индии. Благодаря нескольким мутациям в спайк-белке этот вариант а 2,5-6 раз хуже нейтрализуется антителами (как у переболевших, так и у вакцинированных). https://www.mdpi.com/2076-393X/9/7/779

https://www.nature.com/articles/s41586-021-03693-y

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01290-3/fulltext

https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(21)00755-8

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.06.23.21259327v1

Штамм дельта размножается в организме быстрее, чем уханьский вариант. Он прочнее связывается с рецепторами, быстрее сливается с поверхностью клеток (более эффективное расщепление фуринового сайта), поэтому он стал более заразным и эффективно заражает клетки с меньшим количеством рецепторов. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.07.23.453598v1 https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.06.17.448820v2 https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.08.12.456173v3

В результате зараженные люди выделяют в 10-1000 раз больше вирусных частиц штамма дельта, если сравнивать со старыми штаммами. При этом выделение вируса происходит и в инкубационном периоде, когда у человека нет еще никаких симптомов. https://virological.org/t/viral-infection-and-transmission-in-a-large-well-traced-outbreak-caused-by-the-delta-sars-cov-2-variant/724

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8375250/

Но и это еще не все. Вирусные частицы штамма дельта очень эффективно образуют синцитии, заставляя зараженные клетки сливаться со здоровыми. Способность к образованию синцитиев представляет собой альтернативный способ размножения вируса без разрушения клеток и выхода вирионов в межклеточное пространство. "Прятки" под поверхностью клеточной мембраны позволяют избежать вирусу нейтрализации антителами.

https://www.nature.com/articles/s41418-021-00795-y

https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.06.17.448820v2

https://www.nature.com/articles/s41577-021-00654-4

https://www.science.org/doi/10.1126/science.abl9463

Из-за стремительного заражения клеток и способности "прятаться" от иммунитета, иммунные клетки памяти не всегда успевают размножиться и синтезировать достаточное количество антител до того, как вирус распространится по организму, заразит пневмоциты легких. Вирус штамма дельта оказался быстрее нашего долговременного иммунитета, поэтому самый эффективный способ защиты - нейтрализовать вирусные частицы в момент заражения высоким уровнем антител. Иными словами, от штамма дельта нас защищает напряженный иммунитет. Подробнее о защитном титре антител я напишу в следующих статьях. Кратко можно прочитать тут https://v1v2.ru/our-studies/searching-for-protection-level-of-antibodies

Второй раз можно заболеть тяжелее

Конечно, в группе риска тяжелого течения находятся преимущественно пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями, но и молодые здоровые люди могут заболеть тяжело. Во-первых, штаммом дельта стали тяжелее болеть молодые люди и даже дети. Считалось, что молодые и дети болеют легко, потому что на поверхности их клеток меньше молекул (рецепторов), которые SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетку https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2021.697390/full https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766524

Однако, штамму дельта для эффективного заражения достаточно небольшого количества рецепторов (см. выше). Действительно, процент госпитализаций среди молодых людей, заразившихся новым штаммом, удвоился https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01358-1/fulltext

Примеры тяжелой болезни и смерти у молодых людей нам всем известны: певица Максим (38 лет) и ее режиссер Вадим Шатров, актёр Артём Анчуков (39 лет), актриса Лорина Камбурова (30 лет), музыкант Максим Галстьян (40 лет), хоккеист Владислав Егин (33 года), физик Данила Тлисов (36 лет), журналистка Анастасия Петрова (36 лет), певец Павел Локшин (32 года). Большинство трагедий произошло именно в третью волну, вызванную штаммом дельта.

Многие люди, которые уже легко перенести COVID-19, считают, что у них крепкий иммунитет, второй раз они не заболеют или будут болеть легко. Однако, если Вы болели легко в первый раз, это совсем не значит, что второй раз Вы снова будете болеть легко. Не все зависит от Вашего организма, многое зависит от способа заражения и полученной инфекционной дозы. Эксперименты с животными показали, что при заражении через поверхности (фомиты) заболевание, как правило, протекает легко, без пневмонии, а при заражении аэрозолем микрокапли непосредственно попадают в легкие и чаще развивается пневмония https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.12.28.424565v1 Важна и инфекционная доза. Небольшой процент людей (суперспредеров) особенно опасен и отвечает за большую часть заражений, причем выделение вируса происходит в инкубационном периоде еще тогда, когда человек здоров https://www.pnas.org/content/118/21/e2104547118

Никто не сможет гарантировать, что Вы не встретите такого "здорового" суперспредера или не зайдете после него в лифт (аэрозоль висит в воздухе до 3 часов).

После вакцинации иммунитет будет крепче

Считается, что вакцинация аденовирусными и мРНК вакцинами, включая Спутник V, обеспечивает более стойкий иммунитет, чем перенесенное заболевание. Титры нейтрализующих антител после Спутника V выше, чем у переболевших COVID-2019 по данным клинических исследований https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(20)31866-3/fulltext

По народным отчетам проекта V1V2 среднее значение IgG к S белку Diasorin после вакцинации Спутником V – 125 oe/ml, а у переболевших - 76,8 eo/ml https://v1v2.ru/our-studies/sputnik-v-immunogenicity. Аналогичные данные были получены и учеными из Новосибирска. https://www.sbras.info/node/41033

мРНК и аденовирусные вакцины стимулируют также Т-клеточный иммунитет и даже неспецифический врожденный иммунитет, стимулируя выработку интерферонов https://www.nature.com/articles/s41586-021-03791-x

https://journals.asm.org/doi/full/10.1128/JVI.02192-06

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.03.21256520v1

Напротив, перенесенная коронавирусная инфекция иммунитет подавляет. Например, нарушение функций дендритных клеток после перенесенного COVID-19 сохраняется до 7 месяцев https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.03.18.436001v1?fbclid=IwAR0PO4M82lPbpFbnWE3ToB8WMmuva_Dym34qwAbTiEOQQ2IqxmNZ4N5NFeI

При тяжелой инфекции вирус практически "разрушает" герминативные центры лимфоузлов

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867420310679

Не лучшим образом на работе иммунной системы сказывается и лечение COVID-19 иммуносупрессорами (глюкокортикоидами, ингибиторами янус-киназ, интерлейкинов и их рецепторов).

Эпидемия не закончится завтра

В популяции штамм дельта распространяется как минимум в 1,5 раза быстрее старых штаммов и репродуктивное число R0 возросло до = 6-8 (R0 показывает, сколько человек в среднем заражает один больной). Это значит, что для того, чтобы полностью остановить эпидемию, нужно, чтобы среди 6-8 человек 5-7 человек были невосприимчивы в вирусу. Чтобы достичь таких показателей, нужно, чтобы было вакцинировано или переболело 80-90% населения. Для сравнения, у гриппа R0=1,5. К сожалению, популярное сравнение COVID-19 с испанкой, которая исчезла, не работает.

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/993427/S1289_Imperial_Roadmap_Step_4.pdf https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/ncov/covid-wwksf/2021/06/wwksf-covid-19-b1617.pdf?sc_lang=en

Да можем достичь уровня коллективного иммунитета 90% без вакцинации, но какой ценой? Летальность COVID-19 оценивается в 2%.

Но даже если все люди вакцинируются/переболеют, постоянный резервуар вируса останется в природе. SARS-CoV-2 может заражать и животных. Все уже слышали об уничтожении норок в Норвегии. Недавно ученые обнаружили, что в США около 30% оленей заражены SARS-CoV-2. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.10.31.466677v2

COVID-19 болеют даже кошки. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc2013400

Вакцинация и лонгковид

До 25% людей, перенесших COVID-19 (в том числе в легкой форме), испытавает длительные симптомы так называемого длинного ковида: слабость, субфебрильная температура, аритмия, снижение памяти, потеря и искажение обоняния, иногда снижение слуха и зрения. Механизмы лонгковида до конца не изучены, существуют разные гипотезы, эффективное лечение не разработано. https://www.nature.com/articles/d41586-021-01511-z

Многие люди с лонгковидом не хотели бы заболеть повторно, но опасаются вакцинироваться, так как опасаются усилени симптомов лонгковида. Однако, вакцинация при лонгковиде не противопоказана. Более того, как показали исследования, во многих случаях вакцинация приводит даже к улучшению состояния пациентов. Опрос 900 людей с лонгковид показал, что у 57,9% наступило улучшение после вакцинации и у 17.9% наблюдалось ухудшение или состояние не изменилось https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3868856

 Небольшие улучшения были зафиксированы и в другом исследовании вакцинации 44 человек с лонгковид (Pfizer и AstraZeneca).

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.11.21253225v3

Итак, Вам вряд ли удастся избежать повторной встречи с вирусом и лучше встретить его с антителами в крови, чтобы не заболеть повторно. Чем же вакцинироваться?

Переболевшим официально COVID-19 в России можно не вакцинироваться 6 месяцев. Однако, вакцинироваться можно после болезни и раньше, не дожидаясь 6 месяцев, запрета нет. По мнению Минздрава РФ, ВОЗ и CDC вакцинация может проводиться при любом уровне антител. У CDC нет ограничений по срокам, но советуют сделать интервал 90 дней в случае терапии моноклональными антителами или донорской плазмой. В Великобритании можно вакцинироваться через 28 дней после болезни. ВОЗ просто рекомендует прививаться, не устанавливая сроков.

 https://tass.ru/obschestvo/11759511

https://tass.ru/obschestvo/11736999

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/faq.html

https://www.ouh.nhs.uk/working-for-us/staff/covid-staff-faqs-vaccine.aspx

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/media-resources/science-in-5/episode-25---vaccines-explained

Важно отметить, что переболевшим COVID-19 может быть достаточно даже одного компонента вакцины. У переболевших COVID-19 и вакцинированных только одной дозой значения антител даже выше, чем у неболевших и вакцинированных двумя дозами. Это справедливо для всех мРНК и аденовирусных вакцин, в том числе есть и свежая публикация и Спутник V.

https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(21)00194-8/fulltext

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666379121002081

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00501-8/fulltext

 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X21002895

Данные народных отчетов проекта V1V2 также подтверждают, что у переболевших covid-2019 формируются очень высокие уровни антител после введения I компонента.

Почему иммунитет у переболевших и вакцинированных одной дозой (а также вакцинированных двумя дозами) эффективнее, чем у просто переболевших? Потому что прочный иммунный ответ формируется благодаря двукратной встрече с антигеном – так называемый вторичный иммунный ответ, более мощный и продолжительный. При повторной встрече с антигеном уже сформированы плазматические клетки/В-клетки памяти, есть Т хелперы, усиливающие иммунный ответ. Антитела образуются быстрее, в больших количествах, их аффинность выше и синтез антител длится дольше. При вакцинации это достигается двукратным введением препарата, у переболевшего болезнь служит альтернативой первому введению препарата.

https://immunology.sciencemag.org/content/6/58/eabi6950

https://meduniver.com/Medical/Microbiology/259.html

Во многих странах (Франции, Германии, Италии) переболевшим предлагают одну дозу вакцины мРНК. В России лучшим вариантом для вакцинации переболевших является Спутник Лайт - это первый компонент Спутника V. Если в пункте вакцинации нет Спутника лайт, можно вакцинироваться и полным Спутником V (в этом случае вторую дозу можно поставить и через 2-3 месяца, но уточните этот момент у врача). Пожилым людям в любом случае лучше ставить полный Спутник V, так как у пожилых иммунный ответ часто снижен. мРНК вакцины Pfizer и Moderna в России для вакцинации пока не предлагаются, но если у Вас есть возможность вакцинироваться в Европе, то Вы, конечно, можете ей воспользоваться.

К сожалению, результаты эпидемологической эффективности вакцин Ковивак и ЭпиВакКорона (по данным 3 фазы клинических исследований) пока не опубликованы, поэтому рекомендовать эти вакцины я пока сложно. По данным проекта V1V2 вакцинация ЭпиВакКороной переболевшим антитела не прибавляет, если их не было, то они не появляются. Важно отметить, что многие эксперты выразили сомнения в эффективности ЭпиВакКорона. После вакцины Ковивак у переболевших антитела растут, хотя гораздо скромнее, если сранивать со Спутником. Однако, это "рабочая" вакцина. В отличие от Спутника лайт, нужно будет получить две дозы.

Если антител много

По результатам телеграм-КИ "дельта" проекта V1V2 и по словам А. Гинцбурга для надежной защиты от штамма дельта нужно более 300 BAU/ml по тесту IgG Abbott/II к RBD домену спайк-белка. Для принятия решения о вакцинации Вы можете сдать этот анализ и понять, много у Вас антител или мало. Если антител значительно больше, то можно подождать c вакцинацией (до 6 месяцев), если значительно меньше - лучше вакцинироваться, не дожидаясь, когда у Вас закончится действовать QR-код.

https://v1v2.ru/our-studies/searching-for-protection-level-of-antibodies

https://tass.ru/obschestvo/12859041